Лабораторные и рентгенологическое исследования при аспирации

Лабораторные исследования

1.  Общий анализ крови при исключении сепсиса для его выяв­ления, определения уровня гематокрита и количества тром­боцитов.
2.  Определение микроорганизмов в крови (при подозрении на сепсис) до начала проведения антибактериальной терапии.
3.  Определение уровня калия в сыворотке крови (при разви­тии кишечной непроходимости) с целью исключения гипо- кал иемии.
4.  Определение pH стула. См. пункт III, Б, 2а. При наличии в семейном анамнезе непереносимости молока необходимо исследовать уровень pH каловых масс для исключения не­переносимости лактозы (pH стула < 5,0).
5.  Коагулограмма (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген и тромбоциты). Наличие у младенца аспирации из желудка крови может означать на­личие коагулопатии. В этом случае необходимо исследова­ние факторов свертывания крови.

Рентгенологическое и другие исследования

1.  Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости должен быть выполнен при аспирации желчи и выявлении анома­лий при медицинском осмотре. С помощью данного иссле­дования возможно определение правильности расположения назогастрального зонда и выявления уровней жидкости и пневматоза, кишечной непроходимости, заворота (см. гл. 10). Рентгенография брюшной полости в левой боковой области показана с целью выявления перфорации, которую легко пропустить при выполнении снимка в перед проекции.
2.  Рентгенография брюшной полости в вертикальном поло­жении показана при подозрении на кишечную непроходи­мость на обзорной рентгенографии. При данном виде рент­генологического исследования лучше определяются воздух и жидкость в просвете кишки.
3.  Гастроэзофагеальная рефлюксная сцинтиграфия (« молоч­ное сканирование»). Младенцу вводится жидкость (или мо­локо), смешанные с ⁹⁹Тс-пертехнетатом. После этого в гам­ма-камере проводится сканирование в положении лежа на спине в течение 1-2 ч. Таким образом, определяется наличие задержки опорожнения желудка или рефлюкса.
4.  Эндоскопические методы исследования рассматривают для диагностики повреждения слизистой.
5. Ведение пациентов. Подход к ведению новорожденных с повышен­ным количеством желудочного аспирата зависит от характера имеющегося аспирата.

 Прокинетические препараты, такие как метоклопрамид и эрит­ромицин используются для стимуляции опорожнения желудка и снижения остаточного объема желудка.

• Метоклопрамид широко используется для лечения желу­дочно-пищеводного рефлюкса и снижения остаточного объема желудка у младенцев. Обеспокоенность вызывает раз­витие на фоне проводимого лечения экстрапирамидных симптомов, хотя данные, описанные в литературе противо­речивы. Для полноценной оценки эффективности и токсич­ности данной группы препаратов необходимо продолжить проведение мета-анализа.
• Эритромицин. У младенцев наблюдается функциональная незрелость желудочно-кишечного тракта, и соответствен­но, нарушение моторики. Эритромицин является агонис­том мотилина (гастроинтестинального пептида, стимулиру­ющего перистальтику) и усиливает влияние прокинетиков на перистальтику кишечника, что помогает разрешить пробле­мы с непереносимостью кормления молочными смесями. Данные, полученные по использованию эритромицина в ка­честве прокинетика, противоречивы. Проведенные иссле­дования показывают положительное влияние при непере­носимости молока у новорожденных с гестационным воз­растом <35 недель. В другой работе продемонстрировано, что введение низких доз эритромицина снижает количество аспирата из желудка у младенцев в возрасте <32 недель гес­тации, находящихся на искусственной вентиляции легких. Введение эритромицина практикуется в некоторых меди­цинских центрах при лечении недоношенных младенцев с высоким уровнем риска с выраженной непереносимостью мо­лока и с документально доказанным замедление опорожне­ния желудка (снижение моторики и замедление опорожне­ния желудка при проведении «молочного сканирования»). Однако для регулярного рутинного использования эритро­мицина в неонатологии необходимо проведение дополни­тельных исследований.

Лечение конкретных видов аспирации

Желчная аспирация

• Патология ЖКТ. С целью декомпрессии кишки — уста­новка назогастрального зонда.
• НЭК.
• Кишечная непроходимость может быть вторичной по отношению к сепсису, НЭК, недоношенности, гипокалиемии, приему матерью определенных лекарствен­ных средств (особенно сульфата магния), пневмонии и гипотиреозу.
• Другая хирургическая патология (например, кишеч­ная непроходимость, мальротация, заворот кишок, мекониальный илеус). Консультация детского хирур­га в экстренном порядке.
• Искусственные причины. Выполнение рентгенографии брюшной полости определяет правильность расположе­ния назогастрального зонда в дистальном отделе двенад­цатиперстной кишки. Переустановка зонда или измене­ние его положения.

Небилиарная аспирация

• Непереваренная пища. Если объем непереваренной мо­лочной смеси в аспирате не превышает 30% от предыду­щего кормления или 10-15 мл, а при физикальном об­следовании жизненно важных функций патологии не выявлено, объем вводимой молочной смеси при кормле­нии и интервалы между кормлениями следует изменить. Если ребенка кормят каждые 2 ч, интервал должен быть увеличен до 3 ч. Если и при этом отмечается большой объем аспирата, следует выполнить дообследование в виде рентгенографии брюшной полости. Прекратить непре­рывное кормление через желудочный зонд, перейти на парентеральное кормление для декомпрессии кишки.
• Аспират с примесью переваренной молочной смеси. При наличии в аспирате большого количества слизи и от­сутствии патологии при физическом обследовании следу­ет продолжить кормление. Если при повторной аспирации вновь отмечается повышенное количество аспирата, сле­дует выполнить обзорную рентгенографию брюшной по­лости и прекратить энтеральное введение жидкости. Ко­личество вводимых калорий должно быть рассчитано с учетом прикорма (обычно >130 ккал/кг/сут.).

Другие причины

•  Непереносимость молока. Исключить введение лакто­зы (например, рекомендуются молочные смеси Prosobee или Isomil).
•  НЭК или постнекротическая стриктура на фоне НЭК.
•  Стеноз привратника.
•  Запор. Анальная стимуляция. Если это не помогает, введение глицериновых суппозиториев.
•  Инфекции. При наличии сепсиса — введение антибио­тиков широкого спектра действия после выполнения лабораторных исследований. Введение пенициллина (как правило, ампициллина) и аминогликозидов (обыч­но гентамицина) до получения результатов бактерио­логического исследования. При наличии у младенца сепсиса энтеральное кормление не показано.
• Врожденные нарушения обмена веществ.
• Адреногенитальный синдром.
• Гипоплазия надпочечников.
• Гипермагниемия.
• Заглатывание крови
• Травмы при установке назогастрального зонда.
• Кровотечения ЖКТ, включая стресс язвы, ДВС), дефи­цит витамина К.