Заместительная терапия
При наличии у младенца низкого артериального давления или его прогрессивного снижения проводится инфузионная терапия кристаллоидными растворами (как правило, физиологическим раствором). Решение вопроса о необходимости переливания компонентов крови зависит от результата уровня гематокрита, определенного лабораторно.
Остановка острого кровотечения из ЖКТ
Промывание желудка прохладной водой, 1/2 физраствора или 5 мл/кг физраствора через установленный на- зогастральный зонд до чистых промывных вод (примечание: по сей день продолжаются дискуссии о целесообразности использования той или иной жидкости для промывания желудка). Некоторые специалисты говорят о высоком риске развития гипонатриемии при промывании обычной водой, некоторые — о развитии, наоборот, гипернатриемии при промывании физраствором. Следуйте руководящим принципам вашего лечебного учреждения. Никогда не используйте для промывания холодную и ледяную воду. Тем самым вы спровоцируете развитие у младенца гипотермии.
Адреналиновый лаваж (разведение 1:10 ООО), 0,1 мл адреналина развести в 10 мл стерильной прохладной воды (вопрос спорный).
Конкретные меры
- Идиопатическая форма. При отсутствии возможности выявления причин развития кровотечения обычно специализированного лечения не требуется.
- Заглатывание материнской крови. Лечение не требуется.
- Острые стресс-язвы обычно диагностируются после эпизода кровотечения из ЖКТ путем выполнения эндоскопических исследований. Данную патологию трудно подтвердить путем проведения рентгенологических исследований. В большинстве случаев оно не информативно. Остановка кровотечения обычно происходит спонтанно; рецидив развивается редко.
Антацидные лекарственные препараты (например, маалокс, 0,5—1 мл/кг или 0,25 мл/кг — шесть раз в сут.), установка назогастрального зонда до остановки кровотечения. Вопрос остается спорным, поскольку при подобном лечении могут развиться конкреции в просвете желудочно-кишечного тракта. Введение антацидов увеличивают риск развития инфекционного процесса и непереносимости кормления у детей, получающих питательные смеси через установленный в желудок зонд для кормлений. Кальций и алюминий, содержащиеся в антацид- ных препаратах, могут вызвать диарею; магний-содер- жащие антациды вызывают запор.
Блокаторы Нг-рецепторов подавляют секрецию желудочной кислоты у новорожденных. Как правило, подобное лечение рекомендуется начать с введения ранитиди- на или циметидина (для определения необходимых доз). Ранитидин вводить предпочтительнее, поскольку он обладает меньшим количеством побочных эффектов. Следуйте руководящим принципам вашего лечебного учреждения. Некоторые медицинские организации предпочитают на начальных этапах лечения использовать циметидин, а уже при продолжающемся кровотечении — ранитидин. Лечение Н-блокаторами связано с более высоким риском НЭК у младенцев с очень низкой массой тела при рождении.
Ингибиторы протонной помпы применяются в лечении при отсутствии эффекта от введения Нг-блокаторов. Данная группа лекарственных средств включает: эзо- мепразол (Nexium), омепразол (Prilosec), лансопразол (Prevacid), рабепразол (Aciphex) и пантопразол (Protonix). В дальнейшем планируется продолжение клинических исследований в отношении использования данных медикаментов в неонатологии.
- Диффузный геморрагический или язвенный эзофагит, гастрит и повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Поддерживающая терапия (поддержание адекватной оксигенации, проведение назогастральной аспирации и в/в введения Нг-блокаторов). Профилактическое приме яение кислото-восстановителей иногда применяете лечении пациентов группы высокого риска. Хирургиче» лечение требуется редко.
- Аллергический колит. Кормление только гипоаллергенны- ми молочными смесями.
- Язвенный эзофагит. Лечение повреждений слизистой.
- Травмы при установке назогастрального зонда могут развиться при использовании зонда чрезмерно большого диаметра. Используйте трубки наименьшего диаметра. Динамическое наблюдение.
- Некротизирующий энтероколит. Осложнения НЭК являются причиной развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Лечение обсуждается в гл. 104.
- Коагулопатия
- Геморрагическая болезнь новорожденных. При дефиците витамина К препарат следует вводить в/в или подкожно. Выполнение внутримышечных инъекций может привести к развитию гематомы. Один мг витамина К, введенного в/в, останавливает кровотечение в течение 2 ч. Существуют три формы дефицита витамина К:
- Ранние формы (первый день жизни), связанные с приемом матерью лекарственных препаратов, влияющих на синтез витамина К у новорожденного (барбитураты, фенитоин, рифампицин, изониазид, варфарин).
- Классическая форма (между 2-м и 7-м днями жизни) чаще встречается у детей с недостаточным потреблением молока и отсутствием введения витамина К при рождении (например, при «родах на дому»).
- Поздние формы (возраст младенца от 2 недель до 6 месяцев). Патология вторична и развивается на фоне недостаточного потребления витамина К (у грудных детей) или заболеваний гепатобилиарной зоны.
ДВС-синдром — неспецифическое нарушение системы гемостаза, характеризующееся рассеянным внутрисосу- дистым свертыванием крови и образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие микроциркуля- торные и функционально-дистрофические изменения. Коагуляция характеризуется увеличением протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и снижением уровня фибриногена. Лечение включает поддерживающую заместительную терапию, наблюдение за показателями артериального давления с переливанием коллоидных растворов (по мере необходимости). Может потребоваться переливание тромбоцитарной массы. Причиной развития ДВС-синдрома могут являться различные состояния (например, гипоксия, ацидоз, бактериальные или вирусные заболевания, токсоплазмоз, НЭК, шок или фетальный эритробластоз). Вышеуказанная патология должна быть исключена в экстренном порядке. Акушерская патология, в том числе отслойка плаценты, хорионангиома, эклампсия и гибель плода на фоне многоплодной беременности, может привести к развитию ДВС-синдрома.
Врожденные коагулопатии. Наиболее часто клинически проявляются кровотечением, являющимся вторичным и следствием дефицита фактора VIII (гемофилия А) и фактора IX (гемофилия В). Требуется выполнение специальных лабораторных исследований и консультация соответствующих специалистов (детского гематолога).
- Лекарственно-индуцированное кровотечение. Необходимо в экстренном порядке прекратить введение лекарственных средств, вызывающих кровотечение.
- Врожденные дефекты, такие как заворот желудка, мальро- тация, заворот кишечника, болезнь Гиршпрунга с энтероколитом, дубликатура желудка, требуют срочной консультации хирурга.
- Стеноз привратника. Требуется проведение инфузионной терапии с целью гидратации и выполнение хирургического вмешательства в объеме пилоромиотомии.
- Кровотечение из ЖКТ на фоне заболеваний печени, холес- таза.
- Октреотид (сандостатин). Рекомендуемая доза (безопасность и точная доза не определены) составляет 1 мкг/кг в/в болюсно, затем по 1 мкг/кг/ч путем инфузии. Если кровотечение не останавливается в течение 12 ч, дозу следует снизить на 50%. Лечение прекращают когда доза составляет 25% от первоначальной.
- Вазопрессин (питрессин) используется у новорожденных, но обладает множеством побочных эффектов, его применение в неонатологии не рекомендуется.