Гиперкалиемия

Проблема. Сывороточный уровень калия > 6 мэкв/л называется гиперкалиемией. Определение уровня калия зависит от техник используемой при лабораторном исследовании, и в норме составляет от 3.5 до 5,5 мэкв/л. Гиперкалиемия является частым явлением у но­ворожденных весом < 1000 г (~ 30%). Изменения на электрокардио­грамме, связанные с гиперкалиемией, являются ургентной патоло­гией (см. пункт V, А).

 Основные вопросы

• Как был взят образец крови? Что является центральным уровнем калия сыворотки? Данный уровень истинный или ошибочный? В крови, полученной путем прокола кожи подушечки пальца скарификатором или иглой от глюкометра, может отмечаться ложное повышение уровня калия, вторичное по отношению к ге­молизу. Наличие в образце крови сгустков также может привести к завышению показателей калия. Кровь не должна забираться из обработанного гепарином пупочного катетера (освобождение бен- залкония из гепаринового покрытия пупочного катетера может искусственно повысить уровень калия).
• Имеют ли место на ЭКГ кардиальные изменения, характерные для гиперкалиемии? Данные изменения могут быть первыми признаками гиперкалиемии. У новорожденных уровень калия в сыворотке крови >6,7 мэкв/л связан с изменениями на ЭКГ. Ранние кардиальные изменения включают высокий, остроко­нечный, «палаточный» Т-зубец, исчезновение или уплощение зубца Р, расширение комплекса QRS, депрессию ST-сегмента, брадикардию, синусоидный QRS-Т, первую степень АВ-блокады, желудочковую тахиаритмию и, наконец, остановку сердца (если уровень калия продолжает увеличиваться).
• Сколько калия получает младенец? Необходимое количество ка­лия в виде поддерживающей дозы составляет 1—3 мэкв/кг/сут.
• Каков уровень мочевины и креатинина сыворотки? Каков диу­рез и масса тела младенца? Повышение уровня азота мочевины крови и креатинина указывает на наличие почечной недоста­точности. Другим показателем почечной недостаточности яв­ляется снижение диуреза или анурия с увеличением массы тела младенца.
• Имеется ли связь между гипонатриемией, гипогликемией и ги­потонией? При низком уровне натрия и глюкозы, высоком уровне калия и гипотонии следует исключить наличие у паци­ента надпочечниковой недостаточности.
• Имеются ли у младенца какие-либо предрасполагающие к гиперкалиемии факторы? К ним относятся малый для геста­ционного возраста вес, женский пол, тяжелый респираторный дистресс-синдром, крайне низкая масса тела при рождении, потребность введения эндогенного, потребность в инотропной поддержке.

Дифференциальная диагностика

• Завышение уровня калия в крови может быть связано с разви­тием гемолиза или образованием сгустка в образце крови или при в/в введении калия в вену, расположенную проксимальнее зоны забора крови для исследования.
• Превышение дозы вводимого в/в калия. Дополнительное вве­дение калия обычно не является необходимым в первый день жизни и часто не требуется до 3-го дня. Стандартная дозировка составляет 1—2 мэкв/кг/сут.
• Патологический гемолиз эритроцитов вторичен по отношению к внутрижелудочковому кровоизлиянию, введению гипотони­ческого раствора глюкозы (< 4,7% декстрозы), сепсису (чаще всего, вызванному Pseudomonas), кефалогематоме, травме, ас­фиксии, гипотермии или Rh-несовместимости.
• Почечная недостаточность может привести к гиперкалиемии. Олигурия — вызвать снижение клиренса калия и развитие ги­перкалиемии .
• Незрелость. Неолигоурическая гиперкалиемия развивается почти у половины детей с крайне низкой массой тела при рож­дении и диагностируется при уровень калия >6,5 ммоль/л и при отсутствии острой почечной недостаточности. Данная па­тология развивается на фоне отсутствия потребления калия или олигурии и может являться результатом перехода калия из внутриклеточного в межклеточное пространство, связанного со снижением уровней натрия и калия (под воздействием акти­вированного аденозинтрифосфата (Ка⁺/К⁺-АТФазы) или при наличии незрелых почечных канальцев и клубочковой функ­ции. Гиперкалиемия часто связана с гипергликемией в резуль­тате инсулинорезистентности и недостаточности внутрикле­точной энергии.
• Метаболический или дыхательный ацидоз является причиной выхода калия из клетки, в результате чего и развивается гипер­калиемия. При снижении pH на 0,1 — происходит увеличение калия в сыворотке крови на ~ 0,3—1,3 мэкв/л.
• Тканевой некроз. Встречается при таких заболеваниях, как некротизирующий энтероколит. Некроз тканей может привес­ти к развитию гиперкалиемии.
• Лекарственные препараты, содержащие калий, могут повы­сить уровень калия в сыворотке крови. При лечении дигок $ом может развиться гиперкалиемия на фоне вторичного ер&спределения калия. К -сберегающие диуретики позволяют снизить потери калия. Такие препараты, как пропранолол и фенилэфрин, связаны с развитием гиперкалиемии. Высокие нагрузки глюкозой могут привести к развитию вторичной ги­перкалиемии и увеличению осмоляльности плазмы. Другие препараты, в том числе индометацин и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, задействованы в развитии ги­перкалиемии .
• Надпочечниковая недостаточность в неонатологии, как пра­вило, развивается на фоне врожденной гиперплазии коры над­почечников и двустороннего надпочечникового кровоизлияния. При врожденной гиперплазии коры надпочечников у младен­цев отмечается низкое содержание натрия, хлорида и глюкозы в сыворотке, повышение уровня калия и гипотония. При двусто­роннем надпочечниковом кровоизлиянии, анемии, тромбоцитопении, желтухе могут пальпироваться массы с обеих сторон.
• Снижение уровня инсулина, связанное с гиперкалиемией.
• Редкие причины гиперкалиемии включают селективный гипоальдостеронизм, вторичный псевдогипоальдостеронизм, и крестцово-копчиковую тератому со спонтанным лизисом (опу- холь-индуцированная гиперкалиемия).