Гипергликемия. Диагностика и исследования

 Физикальное обследование и анамнез. У младенцев с гипер­гликемией обычно отсутствуют какие-либо симптомы. Прове­дите физикальное обследование с целью выявления незначи­тельных клинических признаков сепсиса (например, нестабиль­ность температуры, изменения в периферической перфузии) или изменения в характере желудочного аспирата. Соберите семейный анамнез о наличии у родственников младенца сахар­ного диабета и спросите о приеме матерью и введении новорож­денному каких-либо лекарственных препаратов.

 Лабораторные исследования

•  Определите уровень гликемии в сыворотке крови с помощью экспресс-теста с полосками (Dextrostix или Chemstrip-BG).
•  Исследование мочи на наличие глюкозы. Высокий уровень глюкозы в моче является предиктором развития у младенца осмотического диуреза.
•  Общий анализ крови служит скрининг-тестом выявления сепсиса.
•  Посев крови и мочи на выявление микроорганизмов (при подозрении на сепсис или при планировании проведения антибактериальной терапии).
•  Определение уровня сывороточных электролитов. Гипер­гликемия может вызвать осмотический диурез, что в свою очередь приводит к электролитным нарушениям и обезво­живанию. У младенцев с гипергликемией необходимо мо­ниторировать уровни электролитов в сыворотке.
•  Определение уровня инсулина. В норме или снижен — при транзиторном сахарном диабете и в норме или повышен — при сепсисе.
•  Определение уровня С-белка в сыворотке или моче. На низ­ком уровне или отсутствует при инсулин-зависимом сахар­ном диабете.

Рентгенологическое и другие инструментальные исследования. Как правило, не требуются, однако следует выполнить рентге­нографию органов грудной клетки для диагностики сепсиса.

Ведение пациентов. Стандартное лечение гипергликемии направ­лено на снижение уровня гликемии путем проведения инсулиноте- рапии. Необходимо адекватное питание для оптимальной степени развития постнатального роста.

Избыток введения глюкозы

1.  Положительный тест на наличие глюкозы в моче. Наличие глюкозурии > 1% указывает на повышенный риск развития осмотических изменений. В таком случае на начальных этапах терапии следует снизить количество вводимой в/в декстрозы или постепенно уменьшить скорость инфузии. Большинству младенцев, для поддержания нормального уровня глюкозы в сыворотке требуется доза, не превышаю­щая 5—7 мг/кг/мин. С помощью Dextrostix или Chemstrip-BG проводите тестирование уровня гликемии каждые 4-6 ч и оценивайте уровень глюкозы в моче при каждом мочеиспус­кании младенца.
2.  Отрицательный тест на глюкозу в моче. В ситуации, когда растворы глюкозы вводятся с целью повышения калорий­ности питательных смесей, необходимо контролировать уровень глюкозы в моче. Выполняете лабораторн дование с помощью Dextrostix каждые 4-6 ч.

Нарушения метаболизма глюкозы.

У младенца с гиперглике­мией во всех случаях необходимо исключить сепсис. При сомни­тельных результатах ОАК или наличии клинических признаков сепсиса необходимо начать 3-дневное лечение антибактериаль­ным препаратом. Лечение прекращают в случае отрицательно­го бактериального посева. Как правило, основными препарата­ми являются ампициллин и аминогликозиды (для четкого определения доз, см. гл. 132). Лечение младенцев с нарушени­ем усвоения глюкозы любого генеза описывается ниже.

•  Снижение концентрации вводимой глюкозы или скорости инфузии до достижения нормального уровня глюкозы в сы­воротке. Не используйте раствор с концентрацией декстро­зы < 4,7%. Раствор такой концентрации является гипоос- мотическим и может вызвать гемолиз, приводящий к ги- перкал иемии.
•  По возможности комрление следует начать как можно рань­ше, желательно, энтеральное. Помните, что питание ассо­циируется со снижением уровня заболеваемости и гипер­гликемии. При тяжелом состоянии ребенка кормление не всегда возможно.
•  Инсулин. При персистирующей гипергликемии (обычно до уровня > 250 мг/дл (13,8 ммоль/л) или ниже при положи­тельном тесте на глюкозурию) требуется проведение инсулинотерапии (вопрос спорный и решается различно в раз­личных медицинских учреждениях). Инсулин вводится даже недоношенным младенцам с целью увеличения потребления энергии, развития толерантности к глюкозе, а также способ­ствует увеличению массы тела. Долгосрочные исследования не проводились, поэтому рутинное применение инсулиноте- рапии в неонатологии обсуждается. Проведение инсулино- терапии может включать следующие способы:
• Болюсная инфузия. От 0,05 до 0,1 ед./кг в течение 15-20 мин каждые 4-6 ч (при необходимости).
• Инфузии инсулина (наиболее распространенный и пред­почтительный метод). Внутривенная доза 0,1 ед./кг/ в течение 15-20 мин, затем поддерживающая доза — 0,02-0,1 ед./кг/ч путем непрерывной в/в инфузии. До­бавление альбумина в шприц с инсулином с целью пре­дотвращения оседания последнего на пластиковых труб­ках инфузионных систем в настоящее время не считает­ся необходимым. До начала вливания инсулина следует промыть инфузионную систему достаточным количест­вом (> 25 мл) инсулин-содержащего раствора. С целью профилактики развития гипокалиемии к раствору с ин­сулином показано добавление калия. Dextrostix-тести­рование должно проводиться каждые 30-60 мин до ста­билизации уровня глюкозы.
• Подкожное введение инсулина в дозе 0,05-0,1 ед./кг каждые 6 ч. Непрерывное в/в введение инсулина пред­почтительно. Chemstrip-BG или Dextrostix-тестирование должно проводиться каждые 60 мин до стабилизации уровня глюкозы.
• До начала проведения инсулинотерапии необходимо определить уровень калия.

Транзиторный неонатальный сахарный диабет

•  Внутривенное и пероральное введение жидкости и контроль диуреза, pH крови и электролитов сыворотки.
•  Постоянная инфузия или подкожное введение (см. пункт V, Б, 3). Мониторинг уровня глюкозы с помощью Chemstrip-BG или Dextrostix каждые 4—6 ч. Заболевание обычно регрес­сирует самостоятельно в течение месяца.
•  Консультация детского эндокринолога.
•  Повторите определение уровня инсулина сыворотки с целью исключения постоянной формы сахарного диабета.

Лекарственные средства

• При введении теофиллина во избежание возможной ток­сичности и развития гипергликемии необходимо контроли­ровать сывороточный уровень препарата. Другие признаки интоксикации теофиллином включают тахикардию, нер­возность, непереносимость кормления и развитие судорож­ных припадков. При высокой концентрации теофиллина его доза должна быть снижена или введение препарата сле­дует прекратить.
• При использовании матерью диазоксида у младенца воз­можно развитие тахикардии, гипотонии и гипергликемии. Признаки интоксикации обычно регрессируют самостоя­тельно и необходимо лишь динамическое наблюдение.
•  Введение кофеина и фенитоина по возможности должно быть прекращено.
•  Стероиды. Длительные курсы и введение фармакологи­ческих дозировок кортикостероидов в настоящее время часто используются для лечения младенцев с хронически­ми заболеваниями легких. Когда существует необходи­мость применения глюкокортикоидов, уменьшение дозы или частоты введения зачастую уменьшает гипергликемические эффекты.
• Гиперосмолярность. Необходима регидратация. Если гиперос­молярность вторична по отношению к введению гиперосмоляр- ной смеси, следует прекратить их введение и решить вопрос об особенностях разведения смеси.