Гипертония (артериальная гипертензия). Ведение пациентов

Общий план ведения. Во-первых, необходимо исключить оче­видное основное заболевание. Остановите введение лекарствен­ных средств, если данная группа медикаментов вызывает ги­пертонию. Проведите коррекцию гиперволемии путем введе­ния диуретиков и сокращения объема вводимой жидкости. Всегда проверяйте объем проводимой инфузионной терапии и ограничьте введение натрия. При необходимости введите обез­боливающие средства. Если это возможно, удалите пупочный катетер.

Медикаментозная терапия. Для определения ал­горитма проведения лекарственной терапии гипертензию новорожденных подразделяют на легкую, умеренную или опасную для жизни степени тяжести. Обратите внимание, что порог, при котором следует начать медикаментозное лечение, нечеткий и многие рекомендации спорные и требуют проведения дополни­тельных исследований. Сегодня необходимо разработать руко­водящие принципы для лечения недоношенных новорожден­ных. Некоторые эксперты полагают, что любая бессимптомно протекающая неонатальная гипертония не требует лечения, но необходимо динамическое наблюдение.

Опасная для жизни гипертония (показатели АД чрезвычай­но высоки с симптомами заболевания или без них). Избегай­те слишком быстрого снижения САД, поскольку это может привести к развитию ишемии головного мозга и кровоизли­янию. Проводите мониторинг АД каждые 10 мин. Дозы ле­карственных средств должны быть четко титрованы и пока­затели артериального давления следует медленно снижать в течение 1 ч. Выбор лекарственного средства зависит от предпочтения вашего медицинского учреждения. (Некото­рые специалисты рекомендуют использовать в неонатоло­гии никардипин, другие — лабеталол или гидралазин как препараты первой линии.) В настоящее время активно ис­пользуются пять лекарственных препаратов для непрерыв­ного введения.

• Никардипин. Блокатор кальциевых каналов. Одно из клинических исследований продемонстрировало, что ни­кардипин является препаратом выбора из-за многих его преимуществ и малого числа побочных эффектов (рефлек­торная тахикардия). Доза составляет 1-5 мкг/кг/мин в качестве постоянной инфузии.
• Лабеталол относится к а- и (3-блокаторам. Побочные эф­фекты включают сердечную недостаточность. Противо­показание — наличие у младенца БЛД. Доза составляет 0,25—3 мг/кг/ч в виде инфузии.
• Эсмолол является p-блокатором короткого действия. Доза составляет 100—300 мкг/кг/мин в/в в виде посто­янной инфузии.
• Гидралазин является сосудорасширяющим препаратом. Доза составляет 0,75—5,0 мкг/кг/мин в/в виде постоян­ной инфузии. Побочные эффекты включают тахикар­дию.
• Натрия нитропруссид является сосудорасширяющим средством (используется редко). Дозу подобрать тяжело, но препарат имеет очень короткий период полураспада, а следовательно, быстрый клинический эффект при вы­соких показателях артериального давления. Доза состав­ляет 0,5—10 мкг/кг/мин в/в в виде постоянной инфузии. Использование в течение > 72 ч или у младенцев с почеч­ной недостаточностью может привести к развитию тио- цианатной токсичности.

Умеренная гипертензия

• Начните с введения диуретиков, таких как фуросемид, гидрохлоротиазид или хлоротиазид.
• Добавьте лекарственные препараты второй линии (на­пример, гидралазин или пропранолол, если это необхо­димо). Начните введение с низкой дозы и увеличивайте ее по мере необходимости. Выбор препарата зависит от предпочтений вашего лечебного учреждения; пропрано­лол используется наиболее широко, чем p-блокаторы и обладает более низким риском развития побочных эф­фектов.
• Если необходимо включение в схему лечения третьего препарата — отдайте предпочтение пропранололу или гидралазину.
• Проводите монотерапию каптоприлом или совместно с введением мочегонных средств. Введение данного препарата противопоказано младенцам с двусторонней ре­новаскулярной болезнью. Ингибиторы ангиотензинпре- вращающего фермента (АПФ) также могут использо­ваться в лечении гипертензии, но в начале лечения и на фоне длительного применения часто приводят к разви­тию гипотензивного синдрома. При использовании каптоприла в ряде случаев было отмечено развитие олигурии и ряд неврологических осложнений, поэтому препа­рат следует назначать с осторожностью.

Ведение пациентов с легкой и умеренной степенью гипер­тензии при наличии проблем со стороны ЖКТ, непереноси­мости энтерального питания. Подобной группе младенцев показано болюсное в/в введение гипотензивного препарата.

• Начните в первую очередь введение диуретиков — на­пример, хлоротиазида. Фуросемид также используется, но под четким лабораторным контролем уровня электро­литов.
• Доза гидралазина должна составлять 0,15-0,6 мг/кг в/в болюсно каждые 4 ч. Побочные эффекты включают тахикардию.
• Лабеталол применяется в дозе 0,2-1 мг/кг в/в болюсно. Побочные эффекты включают развитие сердечной не­достаточности. Избегайте использования лабеталола у пациентов с БЛД.
• Диазоксид (Hyperstat) (используется редко) (вопрос при­менения в неонатологии является спорным из-за боль­шого количества побочных эффектов). Препарат явля­ется сосудорасширяющим средством, может привести к быстрому и значительному снижению АД, что и являет­ся причиной недостаточности церебральной перфузии. Препарат также повышает уровень глюкозы в крови. Доза составляет 2—5 мг/кг быстро болюсно в/в.

Легкая гипертензия. Динамическое наблюдение (рекомен­дуется) или пероральное введение лекарственных средств.

• Просто динамическое наблюдение предпочтительно при бессимптомном течении гипертензии без очевидного этиологического фактора.
• Мочегонные средства при отсутствии эффекта от нефар­макологического лечения. Предпочтительнее фуросемида использовать хлоротиазид или гидрохлортиазид, по­скольку при введении данного препарата отмечается меньшее количества электролитных нарушений. Хло­ротиазид или гидрохлортиазид хорошо работают в слу­чае гиперволемии, но могут привести к развитию гипо­тензии при использовании в комбинации с другими агентами. Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком.

Пероральное введение антигипертензивных препаратов применяется при лечении младенцев с легкой и умеренной гипертензией при проведении долгосрочной пероральной гипотензивной терапии. Более подробную информацию можно найти в гл. 132. Выбор вида лекарственного средства зависит от предпочтений вашего лечебного учреждения.

• Пропранолол. Препарат не должен использоваться у де­тей с БЛД.
• Гидралазин.
• Клонидин.
• Амлодипин.
• Лабеталол. Избегайте применения у младенцев с БЛД.
• Спиронолактон.
• Миноксидил.
• Исрадипин.
• Каптоприл. Введение каптоприла может привести к на­рушению развития почек.
• Нифедипин. Служит одной из причин развития тахи­кардии и не используется в течение длительного време­ни из-за большого количества побочных эффектов.
•  Гидрохлоротиазид. м. Хлоротиазид.