Диагноз при выписке

В выписном эпикризе необходимо предста­вить полный клинический диагноз, его осложнения и сопутствуй дую патологию в хронологическом порядке возникновения,диагностика. Анамнез, лечение в ОРИТН, данные физикалз^^Н осмотра при выписке. Необходимо составить информативную и грамотную выписку.

Анамнез настоящего заболевания

1.  Состояние матери и плода (в том числе выполнение прена­тальных диагностических тестов; лекарственные средства, вводившиеся в антенатальном периоде). Подтвержденный клинический диагноз матери (т. е. идиопатическая тромбо- цитопеническая пурпура, системная красная волчанка и так далее).
2.  Схватки, потуги, роды. Преждевременный разрыв плодных оболочек, вид используемой анестезии, тип род ©разреше­ния, проводились ли реанимационные мероприятия.
3.  Послеродовой период. Балльная оценка по шкале Апгар, окружность головы, длина и вес новорожденного.

Физикальное обследование при рождении, выявление ка­ких-либо аномалий развития. Проведение полного медицинского осмотра. При выписке необходимо обратить особое вни­мание на некоторые аспекты.

• Общие. Положение тела, спонтанная активность, феноти­пические особенности (если таковые имеются), вес для гес­тационного или хронологического возраста и симметрия частей тела. Диаграмма роста, записи процентилей при определении веса, длины и окружности головы.
• Кожа. Гемангиомы, нейрокожные маркеры (например, цвет кожи «кофе с молоком»), послеоперационные раны (напри­мер, после хирургического вмешательства), силиконовые дренажи, зонды для кормления, гастростомические труб­ки), эритема, шов на послеоперационной ране.
• Голова. Размер (окципитофронтальная окружность головы), форма (долихоцефалическая у недоношенных детей), тем­пы роста, состояние родничков (в том числе их размер, если они открыты), швы и наличие кефалгематом. Осмотрите го­лову с целью выявления имеющихся инфильтратов и не­крозов кожи головы после в/в вливаний.
• Глаза. Признаки косоглазия, красного рефлекса, нистагма, обтурации носослезного канала, аномалии склер и конъюнк­тивы. Выявить зрачковый рефлекс и изучить размер, цвет, форму и симметрию зрачков.
• Уши, нос и ротовая полость. При выписке осмотрите уши, уделяя особое внимание проходимости слухового прохода. Выявите любые нарушения (например, расположенные пе­ред ушной раковиной, заушными придаточными пазухами носа, аномалии кожных покровов), определите проходи­мость обеих ноздрей (подтверждается при установке назо­гастрального зонда) и осмотрите ротовую полость и небо на предмет выявления патологии мягкого и твердого неба и подслизистых трещин. Тщательно осмотрите десна, возмож­ны преждевременно прорезывающиеся зубы, исключите наличие молочницы (Candida) и других повреждений рото­вой полости.
• Лицо. Осмотрите лицевую часть черепа: асимметрия лица (например, парез лицевого нерва, паралич или кривошея); гемангиомы в области тройничного нерва.
• Шея. Шея должна быть гибкой без признаков лимфаденопа- тии и синусов (например, жаберных). Осмотрите переднюю поверхность шеи (например, может быть выявлена патология щитовидной железы, тиреомегалия или щитовидно-язычные кисты). Осмотрите переднюю поверхность грудной клетки (например, при проведении экстракорпоральной мембран­ной оксигенации, катетеризации или установке катетера).
  1. Сердечно-сосудистая система (например, патологические шумы при аускультации или феморальная пульсация). При аускультации отметьте присутствие обоих нормальных то­нов сердца, а также выявите любые посторонние патологи­ческие шумы или «мурлыкание» над прекордиальной об­ластью. Выявите шумы в области шеи, межлопаточной об­ласти (например, при периферическом стенозе легочной артерии) и в подмышечной области. Определите перифери­ческую пульсацию (в том числе на бедренных артериях) на каждой конечности. У недоношенных детей обратите вни­мание на наличие систолического шума при анемии.
  2.  Грудная клетка. Обратите внимание на форму и симметрию грудной клетки, аномалии позвоночника, выступы ребер­но-хрящевых переходов, сужение/расширение межребер- ных промежутков, нарушение дыхания, патологические звуки при дыхании (например, хрипы или нарушение про­ведения дыхания). Осмотрите область стояния катетера на предмет исключения воспалительного процесса (инфекции), осмотрите швы.
  3.  Живот. Исключите перерастяжение передней брюшной стен­ки, расширение вен и видимую перистальтику желудка и перистальтику кишечника, с целью выявления перисталь­тики (кишечных шумов) проведите аускультацию брюш­ной полости. Проведите пальпацию брюшной полости с целью выявления спланхномегалии и патологических опу­холевых образований. Проведите аускультацию над облас­тью почек (например, при стенозе почечной артерии выслу­шивается патологический шум). Обратите внимание на на­личие послеоперационных ран, гастростомических трубок, вентрикулоперитонеальных катетеров и так далее.
  4.  Гениталии. У мальчиков обратите внимание на положение выходного отверстия уретрального канала (например, нор­мальное, эписпадия или гипоспадия), поток мочи, прове­денное обрезание, наличие яичек в мошонке. У девочек оцените расстояние между влагалищем и анальным отвер­стием, выявите имеющиеся аномалии аноректальной облас­ти. У новорожденных обоих полов необходимо исключить наличие грыжевых выпячиваний (пупочной, паховой и бед­ренной грыж).
  5. Позвоночник. В частности, исключите кифоз и сколиоз, об­ратите внимание на любые аномалии, подтвержденные рент­генологически (например, полупозвонки). Обратите внима­ние на наличие кожных стигматов, таких как пигмента­ция, липомы или пучок волос в позвоночной области.
  6. Осмотрите пояснично-крестцовый отдел с целью исключения расщелины позвоночника, лю­бых полостей и синусов, кожных маркеров (например, ли­помы или пигментации). Всегда следует выполнять УЗИ пилонидальных пазух с целью выявления патологии дан­ной анатомической зоны.
  7. Конечности. Обратите внимание на симметрию, ощутимую периферическую пульсацию на всех четырех конечностях, выявите области в/в инфильтратов, эритемы или уплотне­ния подкожно-жировой клетчатки, тщательно осмотрите область артериальной катетеризации. Определите пассив­ную подвижность во всех суставах и оцените мышечный то­нус (например, могут быть выявлены гипотония, гиперто­ния и контрактура).
  8. Суставы. Обратите внимание на аномальные формы суста­вов, ограничение движения и стабильность, особенно в та­зобедренном суставе. Оценка врожденной дисплазии тазо­бедренного сустава выполняется с помощью проб Барлоу или Ортолани.
  9. Неврологические функции. Изучите общий тонус организ­ма, позу, спонтанную активность, симметрию движений, глубокие сухожильные рефлексы, наличие или аномальное сохранение неонатальных рефлексов и непроизвольные движения.