Готов ли ребенок к выписке из лечебного учреждения?

Основные вопросы

• Каков возраст ребенка? Большинство недоношенных детей выписывают за 2-4 недели до предполагаемой даты родов до­ношенной беременности. Но между больницами существуют определенные различия. На длительное время дети задержива­ются в стационаре при необходимости проведения вспомогатель­ной искусственной вентиляции легких, при наличии серьезных пороков развития или в послеоперационном периоде после опера­тивного вмешательства большого объема. Постконцептуальный возраст 36 недель является сроком, подходящим для рассмотре­ния вопроса о выписке.

  Имеется ли у ребенка последовательное увеличение веса в постнатальном периоде? До выписки новорожденный дол­жен неуклонно набирать вес на фоне кормления из бутылочки или грудью. У большинства здоровых недоношенных или рож­денных в срок новорожденных средний прирост веса составля­ет 15-30 г/сут. Если это возможно, новорожденные, родивши­еся на фоне многоплодной беременности, должны быть выписаны домой вместе. Помните, что критерий веса у данной катего­рии новорожденных несколько смазан. Конкретные требова­ния к весу при выписке являются спорным вопросом. При вы­писке необходимо дать родителям рекомендации, направленные на устойчивое увеличение массы тела. Некоторые медицинские учебные заведения заявляют, что при выписке ребенок должен весить не менее 1800-2000. Другие специалисты говорят о других необходимых для выписки критериях: способности к кормлению, увеличении веса и адекватной терморегуляции (в данном случае способность сохранять тепло). Может ли ребенок поддерживать свою температуру тела, нахо­дясь в открытой кроватке? Способность поддерживать тепло­вой гомеостаз в открытой кроватке без применения внешнего источника тепла и специальной одежды является ключевым фактором, определяющим возможность выписки.

  Удовлетворительно ли вскармливание? Существует ли необхо­димость в использовании специальных методов кормления? Способность ребенка к потреблению грудного молока из мо­лочной железы или бутылочки считается удовлетворитель­ным, если новорожденный получает адекватное количество калорий (120 ккал/кг/сут.) при кормлениях с разумными ин­тервалами (каждые 3-4 ч). Каждое кормление должно зани­мать > 30-40 мин; это имеет важное значение. Если имеются клинические признаки, указывающие на необходимость длительного кормления путем выполнения гастростомии или уста­новки назогастрального зонда, при выписке родители должны быть обучены осуществлять кормление в домашних условиях.

•  Стабильны ли жизненно важные признаки новорожденного? Имеется ли необходимость наблюдения врачом за новорожден­ным в домашних условиях? Обучены ли родители проведению мониторинга состояния и выполнению сердечно-легочной реа­нимации? При наличии у недоношенного новорожденного эпи­зодов апноэ в комбинации с брадикардией в постконцептио- нальном возрасте 36 недель вышеупомянутые манипуляции могут потребоваться. Если же подобные эпизоды сохраняются в возрасте 36 недель или даже при выписке, младенцев, как правило, отправляют домой с условием проведения различных комбинаций кардиального мониторинга, с использованием ды­хательных стимуляторов (например, теофиллина и кофеина) и дополнительной подачи кислорода. Сегодня существует множест­во курсов при клиниках, обучающих родителей выполнению сердечно-легочной реанимации новорожденных. Если теофил- лин все еще используется, перед выпиской и в течение последу­ющего наблюдения необходимо определять концентрацию пре­парата в сыворотке крови. Если дома необходимо проведение кислородотерапии, следует с помощью пульсоксиметрии опреде- дить сатурацию ребенка кислородом (лежа и в автокресле) так­же перед выпиской и в течение последующего наблюдения.
• Требуется ли введение ребенку каких-либо лекарственных препаратов в домашних условиях после выписки? Необходимо четко инструктировать родителей о необходимости введения лекарственных средств, все рецепты должны быть заполнены в больничной аптеке. Перед выпиской пациента родители должны быть обучены безопасному введению медикаментов. Родители получают краткую информацию о важности продолжительнос­ти введения лекарственного препарата, возможной продолжи­тельности лечения, а также о побочных эффектах и риске слишком раннего прекращения лечения.
• Завершено ли проведение всех аудио логических тестов? Всем новорожденным после рождения проводится серия аудиологи- ческих тестов. В настоящее время предложены различные ме­тоды, направленные на исследование функции слуха новорож­денных. На сегодняшний день наиболее перспективным мето­дом является феномен вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ). Наибольшую значимость этом метод приобретает в качестве скринингового теста новорожденных в связи с высо­кой чувствительностью, неинвазивностью и быстротой исследо­вания. Вторым этапом скрининга служит регистрация коротко­латентных слуховых вызванных потенциалов, позволяющая ределить степень и топику поражения. Это обследование проводится в условиях пудиологического центра. Такая модель скрининга слуха является идеальной. При получении неудовлет­ворительного результата теста, его следует повторить. В опреде­ленных ситуациях необходимо предварительно очистить наруж­ный слуховой проход. Оценка слуховых вызванных потенциа­лом проводится в клинических условиях, когда имеет место повышенный риск потери слуха и его прогрессивное сниже­ние. Факторы риска потери слуха включают: семейный анам­нез глухоты, внутриутробные инфекции — TORCH, анома­лии уха и черепно-лицевые аномалии, высокий уровень били­рубина, при котором показано обменное переливание крови, масса тела при рождении < 1500 г, бактериальный менингит, низкие показатели по шкале Апгар (0-3 в течение 5 мин жиз­ни, 0-6 на 10-й мин жизни), дыхательная недостаточность с не­обходимостью проведения искусственной вентиляции в тече­ние > 10 дней, ототоксическое воздействие ряда вводимых лекарственных препаратов, назначаемых на срок > 5 дней, физикальные признаки синдрома, сопровождающегося потерей слуха (например, синдрома Дауна).
• Имеются ли у новорожденного метаболические нарушения? Завершено ли проведение скрининговых методов диагности­ки? Если при выполнении скрининговых тестов было выявлено какое-либо нарушение — лабораторное исследование следует повторить (см. пункт 14). Количество выполняемых скри­нинг-тестов на выявление различных метаболических наруше­ний варьирует в различных лечебных учреждениях. Во всех стационарах без исключения в обязательном порядке прово­дится скрининг на фенилкетонурию, гипотиреоз, галактоземию. Другие тесты, такие как определение серповидноклеточной анемии и фиброза, выполняются лишь в отдельных регионах, эндемичных по данной патологии. Все лабораторные исследо­вания новорожденных проводятся в соответствии с государ­ственным протоколом через 48 ч после рождения и, желатель­но, через 24 ч после получения при кормлении новорожденным белка. Обследование щитовидной железы не имеет смысла до 48 ч жизни из-за всплеска синтеза тиреотропного гормона при рождении. Тест на выявление галактоземии следует выпол­нить при рождении. После переливания компонентов крови, исследование не информативно, по крайней мере, в течение 60 дней. Любые пограничные значения или аномальные ре­зультаты первоначального теста требуют проведения повторно­го лабораторного скрининга (например, определение уровня сывороточного тироксина, ТТГ, свободного тироксина, и ти- роксин-связывающего иммуноглобулина).
• Выполнялись ли какие-либо прививки новорожденному до вы­писки? Недоношенным детям должны выполняться прививки в соответствии с обычным календарным планом, в той же дозе вакцины, как и у доношенных новорожденных (примечание: вес новорожденного при рождении не имеет значения). Если ре­бенок выписывается в возрасте > 2 месяцев, необходимо ввести АКДС (анатоксин против дифтерии, коклюша и столбняка) и ИПВ (инактивированная полиомиелитная вакцина) в соотве­тствующее календарному плану время. Все вышеуказанные пре­параты могут быть введены уже в возрасте 6 недель. Все ново­рожденные должны быть вакцинированы против гепатита В до выписки из клиники. Недоношенным новорожденным (ве­сом < 2000 г), рожденным от HBsAg-отрицательных женщин, обычно вводят первые вакцины против гепатита В в возрасте 1 месяца, независимо от гестационного возраста и массы тела при рождении. Детям, рожденным от матерей с наличием в крови вируса гепатита В (HBsAg, HBcAg, HBeAg), требуется введение иммуноглобулина и вакцины против гепатита В (вы­соких доз) в первые 12 ч жизни. Для недоношенных новорож­денных с хроническими заболеваниями легких нужно подумать о введении иммуноглобулина как о превентивной терапии респираторно-сенцитиального вируса в зимние месяцы года и о прове­дении вакцинации против гриппа в 6-месячном возрасте.