Ведение пациентов. Как только врач принимает решение о выписке, следует заполнить учетную статистическую карту стационарного больного и приступить к оформлению выписного эпикриза. Последующие действия врача полностью зависят от состояния ребенка. По последним рекомендациям ААП существуют различные уровни контроля состояния новорожденного после его выписки из стационара. Например, при уровне 1 необходим лишь телефонный звонок родственникам ребенка с рекомендациями проведения различного рода скрининга. Уровень 2 включает необходимость посещения младенцем клиники с проведением скрининг-теста развития нервной системы. Уровень 3 предполагает всестороннее тестирование при посещении клиники.
Офтальмологическое тестирование. Офтальмологическое обследование проводится для исключения ретинопатии недоношенных и рекомендуется всем новорожденным с массой тела менее 1500 г или гестационным возрастом < 32 недель и отдельным новорожденным с массой тела при рождении от 1500 до 2000 г или гестационным возрастом >32 недель, у которых имело место тяжелое/критическое состояние в послеродовом периоде. Проведение офтальмологического исследования также необходимо любому младенцу с высоким риском развития PH. Родителей новорожденного необходимо информировать о важности последующих осмотров в клинике и возможных последствиях тяжелой PH. Следуйте графику осмотров.
- Последующие меры в период до 1 недели: Этап 1 или 2 PH, зона 1; этап 3 PH, зона II.
- Последующие меры в течение 1—2 недель: Незрелая васку- ляризация зоны I, нет PH; стадия 2, PH зоны II; регресс PH, зона I.
- Последующие меры в течение 2 недель: Этап 1 PH, зона II; регресс PH: зона II.
- Последующие меры в течение 2-3 недель: Незрелая васку- ляризация зоны II, не PH; стадия 1 или 2 PH, зона III; регресс PH, зона III.
Аудиологический контроль (АК)
- Если у ребенка отсутствует патология при аудиологических тестах при рождении, последующее обследование планируется через б месяцев.
- Если новорожденному при рождении не проводился АК, требуется его проведение на 1—2-й неделе жизни.
- Если АК проводился, но у ребенка имеет место высокий риск развития глухоты или нарушений слуха (один фактор риска) (см. пункт II, Ж), исследование необходимо повторить через 3 месяца.
Оценка развития, в том числе с проведением мануальной и физиотерапии. Первоначальная оценка развития с целью определения необходимости применения методов мануальной и физиотерапии проводится в отделении интенсивной терапии перед выпиской новорожденного из клиники.
Билирубин. Перед выпиской каждому новорожденному необходимо оценить риск развития тяжелой гипербилирубинемии. ААП рекомендует определять уровень билирубина перед выпиской и непосредственно перед ней с последующим выявлением факторов риска (см. гл. 51, пункт V, Е, 16). Перед выпиской проводят чрескожное определение уровня билирубина. Результаты оценивают по номограмме и прогнозируют риск развития гипербилирубинемии (см. рис. 92-1). Помимо лабораторных исследований проведите клиническую оценку. При наличии многих факторов риска клиническое и лабораторное обследование следует проводить как можно чаще. При высоком риске развития гипербилирубинемии выписку следует отложить. Существует ряд рекомендаций.
- При выписке новорожденного в возрасте < 24 ч необходим повторный осмотр врачом в возрасте 72 ч.
- При выписке новорожденного в возрасте между 24 и 47,9 ч необходим повторный осмотр в возрасте 96 ч.
- При выписке новорожденного в возрасте между 48 и 72 ч необходим повторный осмотр врачом в возрасте 120 ч.
Иммуннизация (исключение — прививка против гепатита В выполняется до выписки — при условии, что мать новорожденного положительна по HBsAg) должна проводиться в возрасте младенца 2 месяца.
Обрезание (циркумцизия) выполняется по просьбе родителей и с их согласия перед выпиской. Процедура добровольна, требует проведения обезболивания и не должна выполняться у новорожденных с экстремально низкой массой тела, детей с БЛД и проведением дополнительной кислородотерапии, у младенцев с апноэ, брадикардией, аномалиями развития наружных половых органов (например, при гипоспадии, удвоении гениталий, при которых может потребоваться выполнение реконструктивного оперативного вмешательства). У детей более старшего возраста требуется проведение местной анестезии и анальгезии.
Социальные услуги после выписки. Подобный вид услуг требуется семьям, имеющим проблемы с жильем, финансами или в других ситуациях (решается индивидуально).
Последующие обязанности лечащего врача и педиатра поликлиники. Лечащему врачу необходимо владеть информацией о месте нахождения младенца после выписки. Педиатру поликлиники необходимо наблюдать ребенка на дому после его выписки из стационара. В любом случае педиатр должен иметь возможность связаться с лечащим врачом стационара по телефону с целью обсуждения состояния пациента, получения консультаций по ведению больного, получения по факсу данных из истории болезни.Последующие меры клинической оценки. Родители должны быть проинформированы о всех назначениях специалистов (например, офтальмолога, детского хирурга, нейрохирурга и т. д.) и их важности. Расскажите родителям о необходимости регулярного проведения лабораторного мониторинга, мониторинга роста и развития младенца, возможности оказания услуг социального работника, диетолога, физиотерапевта, дефектолога. Особенно это важно при наблюдении за новорожденными очень высокого риска. По просьбе врача, медсестра стационара должна осуществлять последующие визиты на дом с целью оценки клинического статуса, повторения лабораторных исследований и контроля за увеличением веса (частота визитов зависит от индивидуальных потребностей каждого отдельного младенца и его семьи). К детям группы риска, требующим специализированного наблюдения за состоянием здоровья после выписки, относятся дети с наличием ряда заболеваний.
- Заболевания легких (БЛД, хронические заболевания легких).
- Расстройства центральной нервной системы / неврологические нарушения (судороги, постгеморрагическая гидроцефалия, постменингеальная гидроцефалия и перивентри- кулярная лейкомаляция).
- Желудочно-кишечные заболевания, такие как желудочно-пищеводный рефлюкс, синдром короткой кишки и наличие гастростомического отверстия).
- Врожденный порок сердца.
- Генетические нарушения.
- Проблемы со слухом (потеря слуха).
- Офтальмологическая патология (PH, другие).
- Апноэ и брадикардия.
- Анемия недоношенных.
Детское сиденье в автомобиле. Перевозка детей в автомобиле возможна только на автомобильном сиденье с тремя ремнями, обеспечивающими особую безопасность. По обе стороны от кресла следует расположить одеяла и пеленки. Для обеспечения правильности расположения младенца в кресле на него также следует положить мягкое одеяло. Перед выпиской родители должны расположить в машине сиденье для младенца в правильном положении. При расположении младенца в автокресле необходимо определить уровень насыщения кислородом, в том числе в положении на спине. Особенно это важно для оценки сатурации у недоношенных детей с мониторингом апноэ (рекомендации ААГ1 по «безопасной перевозке новорожденных»).
Краткое руководство для родителей после выписки новорожденного из стационара. От родителей требуется: поддержание комфортной температуры дома, правильное одевание младенца, лечение интеркуррентных заболеваний, измерение температуры тела ребенка, оценка перистальтики кишечника, профилактика развития опрелостей, оценка качества сна, правильное купание, выявление заложенности носа (лечение), выявление икоты, оценка дыхания, ограничение количества гостей и родственников, контроль дыхания, отказ от курения в помещении, где находится младенец. Родителям также необходимо записывать и согласовывать с педиатром все лекарственные вещества, вводимые ребенку, обсудить с врачом особенности питания (тип, количество, частота и специальные меры предосторожности) и необходимость использования дополнительного кислорода и кардиомониторирования.