Проблема. Отсутствие у новорожденного стула в течение 48 ч. У 99% доношенных новорожденных и у 76% недоношенных младенцев дефекация имеет место уже в первые 24 ч жизни. У 99% недоношенных первая дефекация происходит в течение 48 ч жизни.
Основные вопросы
Сколько времени прошло с рождения и был ли за это время стул? Если у новорожденного не было стула в течение 48 ч следует думать о запоре. Если стула не было ни одного раза от момента рождения, можно думать о развитии кишечной непроходимости. В табл. 60-1 продемонстрировано время после рождения, когда у младенца обычно имеет место первая дефекация.
Каков гестационный возраст младенца? Недоношенность обычно связана с задержкой первой дефекации на фоне незрелости толстой кишки и отсутствием эффекта при энтеральном питании, отсутствием гормонов толстой кишки. Это происходит при лечении, одним из компонентов которого является голод (принцип «ничего в рот»).
Таблица 60-1. Время, в которое впервые происходит первая дефекация (данные получены на основании проведенного клинического исследования 500 доношенных и недоношенных младенцев)
|
Часы |
Доношенные младенцы (%)а |
Недоношенные младенцы (%)а |
|
Родовой зал (0) |
16,7 |
5,0 |
|
1-8 |
59,5 |
32,5 |
|
9-16 |
91,1 |
63,8 |
|
14-24 |
98,5 |
76,3 |
|
24-48 |
100,0 |
98,8 |
|
>48 |
- |
100,0 |
а Кумулятивные проценты.
С разрешения из: Clark DA. Times of first void and stool in 500 newborns. Pediatrics
Вводились ли матери какие-либо лекарственные препараты, способные привести к развитию паралитической кишечной непроходимости с задержкой дефекации? Как правило, подобными лекарственными средствами являются сульфат магния, который используется для замедления преждевременного начала родовой деятельности и может явиться причиной развития паралитической непроходимости кишечника. Введение наркотических средств с целью обезболивания и использование героина матерью также может стать причиной задержки стула у новорожденных.
Дифференциальная диагностика
Запор
- Аноректальные аномалии, такие как атрезия заднего прохода. Прямая кишка может быть соединена с мочевым пузырем или влагалищем, из которого выделяется меконий (так как образуется фистула).
- Кишечная непроходимость
- Мекониальная пробка — препятствие в нижних отделах толстой и прямой кишки. Чаще встречается у детей с наличием у матери сахарного диабета (часто у младенцев этой группы возникает синдром малой левой толстой кишки, при котором пробка располагается в селезеночном изгибе ободочной кишки) и у недоношенных младенцев. Примечание: всем пациентам с подобной клинической картиной с целью исключения болезни Гиршпрунга необходимо выполнять биопсию ректальной области, так как риск заболевания повышен (10—15%).
- Мекониальная кишечная непроходимость (мекониальный илеус) возникает при наличии мекониального препятствия в терминальном отделе подвздошной кишки. У девяноста процентов пациентов с мекониальной кишечной непроходимостью имеет место муковисцидоз (MB) и, следовательно, должен быть проведен скрининг-тест. Мекониальный илеус является наиболее распространенным проявлением MB в неонатальном периоде.
- Болезнь Гиршпрунга встречается у ~ 15% младенцев, у которых имеет место задержка стула. Функциональная обструкция вызвана аганглиозом клеток в сплетениях Мейссне- ра и Ауэрбаха прямой кишки. Чаще всего поражается рек- то-сигмоидный отдел. В связи с отсутствием или дефицитом интрамуральных нервных ганглиев в кишечной стенке изменяются все ее слои, вследствие чего пораженный участок не перистальтирует и служит препятствием для пассажа кишечного содержимого. Последнее скапливается выше аганглионарного участка, вызывая постепенное расширение проксимальных отделов, а усиленная перистальтика супрастенотического отдела обусловливает гипертрофию кишечной стенки — развивается мегаколон.
- Атрезия тощей/подвздошной кишки может развиться вторично на фоне мекониальной кишечной непроходимости, болезни Гиршпрунга, ущемленной грыжи или инвагинации кишечника. Клинические признаки включают вздутие живота, рвоту желчью и отсутствие отхождения мекония.
- Спайки. После выполнения оперативного вмешательства, например, после операции по поводу некротизирующего энтероколита (НЭК), существует 30% -я вероятность развития спаек.
- Ущемленная грыжа с ущемлением петли тонкой кишки и развитием кишечной непроходимости. Признаки ущемления грыжи включают раздражительность, судороги, рвоту желчью и вздутие живота. Риск ущемления паховой грыжи в грудном возрасте составляет 20-30%; риск возникновения кишечной непроходимости, вторичной по отношению к ущемлению паховой грыжи составляет 9%.
- Мальротация, незавершенный поворот кишечника — общее название аномалий развития, обусловленных нарушением процесса вращения кишечника на ранней стадии эмбрионального развития и проявляющихся после рождения наличием грыжи пупочного канатика или симптомами непроходимости кишечника. Заворот кишки является конкретным примером мальротации кишки. Данное состояние требует проведения экстренного хирургического вмешательства, поскольку мальротация может привести к развитию ишемии кишки, некрозу, шоку, и, возможно, даже к смерти. Мальротация без заворота протекает с эпизодами рвоты и вздутия живота. Стул при этом может быть не изменен.
- Инвагинация. Является очень редкой патологией новорожденных.
- Атрезия двенадцатиперстной кишки. Мекониальный стул может появиться в первые 24 ч жизни, затем стула нет.
- Синдром малой левой толстой кишки. Встречается приблизительно у 50% новорожденных с наличием у матерей сахарного диабета. В первые 24 ч жизни стула нет.