Медицинский осмотр. Как правило, у младенца имеют место внезапное ухудшение общего состояния и кровянистые выделения из дыхательных путей. Отмечается бледность кожных покровов, вялость, «борьба» о аппаратом, но признаки также могут отсутствовать. Обратите внимание на возможность развития кровотечения из других источников, выявите признаки пневмонии, инфекции или застойной сердечной недостаточности. Обратите внимание на наличие периферических отеков, гепатоспленомегалии, шума «мурлыкания». Проведите аускультацию грудной клетки.
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов. При наличии у младенца пневмонии, сепсиса или другой инфекции могут отмечаться патологические отклонения. Может иметь место тромбоцитонения. С целью выявления объема кровопотери необходимо определить уровень гематокрита.
- Коагулограмма (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время и уровень фибриногена) может выявить нарушения свертывающей системы крови.
- Определение газов артериальной крови позволяет выявить гипоксию и метаболический ацидоз.
- Исследование кала на скрытую кровь при подозрении на аспирацию материнской крови (редко требуется).
Рентгенологическое и другие исследования
- Рентгенография органов грудной клетки помогает исключить пневмонию, РДС и застойную сердечную недостаточность. При легочных кровотечениях рентгенографические находки зависят от источника и массивности кровотечения (пятнистые, линейные очаги или очаг узловой плотности при локальном кровотечении) или на рентгенограмме «белая мгла» при профузном кровотечении.
- Эхокардиограмма позволяет исключить ОАП.
Ведение пациентов
Экстренные меры
- Санация дыхательных путей (иногда часто — каждые 15 мин) до чистых промывных вод. Эта процедура очень важна, так как всегда существует риск обтурации кровью и сгустками дыхательных путей. Перкуссию при легочном кровотечении не следует проводить. Это исследование не играет первостепенную роль при диагностике легочного кровотечения.
- Увеличение концентрации вдыхаемого кислорода.
- Если искусственная вентиляция легких не используется, следует рассмотреть вопрос о начале ее проведения.
- Увеличение PEEP до 6-8 см води. ст. может привести к тампонаде капилляров. Иногда для остановки кровотечения необходимы более высокие уровни PEEP.
Если кровотечение не останавливается, рассмотрите возможность усиления пикового инспираторного давления. Это поможет достичь улучшения вентиляции и повысить среднее давление в дыхательных путях.
Общие меры
- Поддержание и коррекция показателей артериального давления путем введения коллоидных растворов и увеличения объема проводимой инфузионной терапии.
- Восстановление циркулирующего объема крови и уровня Hct путем переливания эритроцитарной массы. Однако во многих случаях у младенца не отмечается высоких объемов кровопотери, поэтому необходимо четко контролировать объем вводимой жидкости. Гиперволемия может только ухудшить ситуацию (увеличение давления в левых отделах сердца в некоторых случаях увеличивает отек легких).
- Коррекция ацидоза. Введение бикарбоната может оказаться необходимым при адекватной вентиляции.
- Лечение основного заболевания
Другие меры, используемые при отсутствии эффекта от предыдущих (вопрос спорный)
- Решите вопрос о необходимости введения адреналина (0,1 мл/кг 1:10 ООО) через ЭТТ (вопрос спорный) — оно может привести к сужению легочных капилляров. Одно из исследований демонстрирует положительный эффект при лечении легочного кровотечения от комплексного введения адреналина и/или 4% -го кокаина (4 мг/кг).
- Рассмотрите вопрос о начале проведения высокочастотной вентиляции. Не известно, имеет ли данный режим вентиляции какие-либо преимущества по сравнению с обычной вентиляцией. Проведенные три исследования показали, что высокочастотная вентиляция позволяет увеличить выживаемость.
- Рассмотрите возможность введения одной дозы сурфактанта, что улучшает состояние дыхательной системы в целом и индекс оксигенации. Проведенные исследования продемонстрировали преимущество данного метода, в том числе у доношенных детей. Полученные результаты, безусловно, обнадеживают, но отсутствие рандомизированных испытаний не позволяет использовать данный вид лечения в повседневной практической работе.
- Стероиды. При наличии легочного кровотечения с признаками хронического воспаления, подтвержденного биопсией, рекомендуется проводить стероидную терапию. Как правило, вводится метилпреднизолон 1 мг/кг каждые 6 ч во время пребывания в стационаре и 1 мг/кг ежедневно в течение 4-недельного периода.
- Активированный рекомбинантный фактор VII (rFVIIa). Было проведено исследование лечения младенцев с очень низкой массой тела при рождении, резистентных к проведению традиционных методов лечения. Положительный результат был достигнут при введении rFVIIa (50 мкг/кг два раза в день с интервалом 3 ч в течение 2-3 дней). Данный препарат альтернативен переливанию компонентов крови и эффективен как гемостатик. Активированный рекомбинантный фактор VII обычно используется при лечении тяжелых кровотечений у пациентов с гемофилией А и В. Оптимальная доза rFVIIa у младенцев с низким весом при рождении не установлена.
- Гемокоагулаза плюс искусственная вентиляция легких. Проводилось исследование результатов лечения 41 младенца. Терапия легочного кровотечения включала введение гемокоагулазы (0,25 KU (Klobusitzky единица) через ЭТТ каждые 4-6 ч) и проведение механической вентиляции легких. Были получены многообещающие результаты: продолжительность вентиляции, легочное кровотечение и процент смертности снизились по сравнению с контрольной группой. Профилактическое использование гемокоагулазы и искусственной вентиляции легких у новорожденных позволило снизить процент заболеваемости и продолжительности легочного кровотечения.
- Мочегонные средства. Диуретики (фуросемид, 1 мг/кг) используется для лечения гиперволемии.
Специфическая терапия
- Прямая травма при проведении оротрахеальной или назотрахеальной интубации. Если у младенца имеет место выраженное кровотечение сразу после эндотрахеальной интубации, скорее всего, оно является следствием травмы. Показана консультация хирурга.
- Аспирация материнской кровью. При стабильном состоянии младенца лечения не требуется. Данная ситуация, как правило, разрешается самостоятельно.