Легочное кровотечение

Проблема. Из эндотрахеальной трубки отмечается поступление крови. Заболеваемость легочными кровотечениями колеблется в пределах 0,8-12 на 1000 живорожденных. Данная патология развивается у > 11% младенцев с массой тела при рождении < 1500 г, которым вводится сурфактант и у 5-7% новорожденных с низкой массой тела при рождении с респираторным дистресс-синдромом. Как правило, легочное кровотечение встречается чаще всего как острое заболевание новорожденных, находящихся на искусствен­ной вентиляции легких в возрасте 2-4 дней жизни. Уровень смерт­ности сразу после легочного кровоизлияния крайне высок и может достигать 50%.

Основные вопросы

• Имеются ли у младенца какие-либо патологические признаки или симптомы? Как правило, легочное кровотечение развива­ется у младенцев с низкой массой тела, находящихся на искус­ственной вентиляции, и часто у новорожденных из двойни в воз­расте 2—4 дней жизни (обычно в первую неделю жизни). Переношенные младенцы, имеющие низкое количество баллов (от 1 до 5) по шкале Апгар, также подвержены риску возникновения крово­течения. У новорожденного резко нарастает гипоксия, а также могут возникнуть бледность, шок, апноэ, брадикардия и цианоз.
• Имеется ли у младенца гипоксия? Проводилось ли недавно пе­реливание компонентов крови? Гипоксия или гиперволемия (обычно являются следствием избыточного введения жидкос­тей) могут привести к острому повышению легочного капил­лярного давления и развитию легочного кровотечения.
• Нет ли других источников кровотечения? Существует вероят­ность, что имеется несколько источников кровотечения. Следу­ет выполнить коагулограмму и выявить причину гипокоагуля­ции. При необходимости производится вливание коллоидных растворов или компонентов крови.
• Каков уровень гематокрита в крови, поступающей из тра­хеи? Если уровень Hct крови из трахеи близок к уровню Hct ве­нозной крови, имеет место истинное кровотечение, развившееся, как правило, на фоне травм, аспирации материнской крови или геморрагического диатеза. Если уровень Hct на 15-20 про­центных пунктов ниже венозного, вероятно, развитие геморра­гического отека. Данное состояние наблюдается в большинстве случаев наличия у младенца легочного кровотечения (напри­мер, вторичного на фоне открытого артериального протока, введения сурфактантов и левосторонней сердечной недостаточ­ности; другие см. ниже).

Дифференциальная диагностика

Прямая травма. Травма дыхательных путей может быть ре­зультатом назотрахеальной интубации или оротрахеальной ин­тубации. Чрезмерно интенсивно выполненная аспирация так­же может привести к травматизации тканей. Травмы легких, полученные во время установки дренажа в плевральную по­лость, также могут вызвать кровотечение.

Аспирация желудочным содержимым или материнской кровью часто наблюдается при кесаревом сечении. В большинстве случа­ев кровь выделяется из назогастрального зонда, реже — из ЭТТ.

Коагулопатия может быть связана с сепсисом или врожденной патологией. Роль нарушения коагуляции в качестве причины легочного кровотечения неясна, но данное состояние, безуслов­но, усугубляет кровопотерю.

Другие расстройства, связанные с легочным кровотечением

1.  Гипоксия/асфиксия. Острая левожелудочковая недостаточ­ность вследствие асфиксии является крайне важным факто­ром в развитии легочного кровотечения.
2.  Гиперволемия в результате избыточного введения жидкос­ти или перегрузки жидкостью.
3.  Врожденные пороки сердца/застойная сердечная недоста­точность (особенно при отеке легких на фоне О АП).
4.  Легочная патология. Интерстициальная эмфизема легких, РДС, пневмоторакс, аспирация меконием и пневмония (вызванная грамотрицательными микроорганизмами).
5.  Сурфактант. Легочное кровотечение развивается через не­сколько часов после введения сурфактанта и в некоторых случаях связано с быстрым усилением легочного кровотока на фоне улучшения функции легких. Увеличение ЛК, в свою очередь, может вызвать геморрагический отек легких. По­лученные данные показывают взаимосвязь между развити­ем легочного кровотечения с клиническими проявлениями ОАП и введением сурфактанта. Лечебное введение сурфак­тантов не увеличивает риск развития легочных кровотече­ний, в отличие от профилактического введения препаратов данной группы.
6.  Искусственная вентиляция легких и кислородная тера­пия/токсичность .
7.  Гематологические нарушения. Тяжелая Rh-несовмести- мость, тромбоцитопения, геморрагические заболевания но­ворожденных (отсутствие возможности профилактическо­го введения витамина К).
8.  Недоношенность, ЗВУР и/или многоплодная беременность.
9.  Тяжелая гипотермия.
10. Инфекция/сепсис. Сепсис является важной причиной раз­вития кровотечения и ДВС.
11. Дефект цикла мочевины и гипераммониемия.
12. Редкие причины. Проведенные исследования продемонстри­ровали частоту развития легочного кровотечения после вве­дения RhDNas (дорназы альфа) недоношенным новорож­денным при лечении хронических заболеваний легких, мла­денцам 32-недельного гестационного возраста при лечении микроскопического полиангиита, вторичного по отношению к передаче материнского быстро прогрессирующего гломеру- лонефрита, и недоношенным младенцам при множественной лекарственной устойчивости Enterobacter cloacae. Также вы­сок риск легочного кровотечения при наличии в анамнезе хромосомной делеции 22qll, протекающей с множествен­ным расслоением легочной артериальной аневризмы, что и является причиной легочных кровотечений.