Вазоспазм и тромбоэмболия

 Проблема. У младенца с установленным пупочным артериальным катетером развился вазоспазм одной из нижних конечностей. Мед­сестра уведомляет вас, что у другого новорожденного, которому также был установлен пупочный катетер, отсутствует пульсация на сосудах нижней части и имеются признаки существенного сни­жения перфузии.

 Основные вопросы

• Можно ли удалить пупочный катетер? Оцените необходимость наличия катетера в пупочных сосудах. Если катетер может бытьудален, удалите его. Сосудистый спазм чаще всего связан с установлением артериальных пупочных катетеров, но может развиться при применении других сосудистых катетеров, та­ких как катетеры, устанавливаемые в лучевую артерию. Более 80% случаев венозной тромбоэмболии у новорожденных явля­ется вторичным по отношению к установке катетеров в цен­тральные сосуды. Артериальный тромбоз развивается реже ве­нозного. Заболеваемость тромбозом, связанным с артериаль­ным пупочным катетером, при выполнении УЗИ выявляется в 14—35% наблюдений и в 64% случаев — при ангиографии. В некоторых случаях при необходимости введения антикоагулянтных средств через катетер, его не следует удалять даже при развитии у новорожденного тромбоза.
• Вводились ли какие-либо лекарственные препараты через пупочный катетер? В большинстве случаев лекарственные пре­параты вводятся слишком быстро и это может вызвать спазм сосудов.
• Насколько выражен спазм сосудов? Определение степени вы­раженности вазоспазма позволяет диктовать дальнейшую так­тику лечения (см. Физикальное обследование).
• Определяется ли пульсация на пораженной конечности? При отсутствии пульсации на конечности пациента, в которой раз­вился тромбоз, необходимо немедленное специализированное лечение.
• Имеются ли какие-либо факторы риска развития вазоспазма? Кроме установленного пупочного катетера, наиболее часто факторами риска являются: инфекция, полицитемия, гипок­сия, сахарный диабет матери, артериальная гипотензия, обез­воживание (гиповолемия), внутриутробная задержка развития и увеличение вязкости крови (гиперкоагуляция).

Дифференциальная диагностика

• Сосудистый спазм представляет собой мышечное сокращение стенки (спазм) артериального сосуда. Клинически данное со­стояние проявляется резким изменением цвета (бледность или цианоз), что свидетельствует о снижении перфузии верхних или нижних конечностей, а иногда только пальцев ног или рук. В ряде случаев изменение цвета распространяется на ягодицы и переднюю брюшную стенку. Изменение цвета может быть вре­менным или постоянным; может быть вызвано введением ме­дикаментов или проявлением тромбоэмболии/тромбоза. Пред­располагающим фактором развития вазоспазма может являть­ся забор артериальной крови для исследования.
• Тромбоэмболия и тромбоз. Тромбоз представляет собой образо­вание тромба в артерии или вене, который может привести к частичной или полной окклюзии сосуда. Эмболом является па­тологическое образование (масса) неопределенной структуры и состава, циркулирующая в кровеносной системе и способная вызывать обтурацию кровеносных сосудов. У новорожденных тромбоз развивается с частотой 41 случай на 100 ООО живорож­денных ежегодно. Как правило, ранними проявлениями тром­боза является дисфункция сосудистого катетера. Реже тромбо­эмболические явления обусловлены наследственными, при­обретенными факторами или тромбофилией (гетерозиготная мутация фактора V Лейдена, дефицит белка С или S). Редкой причиной неонатального тромбоза аорты является врожденная цитомегаловирусная инфекция.

Диагностика

Анамнез. Тщательно собирите семейный анамнез, в том числе выясните имелись ли у кого-либо из членов семьи новорожден­ного наследственные заболевания свертывающей системы кро­ви или другие гематологические нарушения. Имелась ли в анамнезе кого-либо из членов семьи новорожденного тромбоэм­болия?

Физикальное обследование. С целью определения тактики ле­чения необходимо оценить тяжесть и выраженность вазоспаз­ма. Осмотрите состояние кожных покровов над зоной предпо­лагаемого тромбоза, определите пульсацию на пораженной ко­нечности. Сравните объем (диаметр) пораженной конечности с таковым другой конечности. С целью оценки периферического артериального кровотока выполните у постели новорожденно­го допплеровское исследование с помощью портативного дат­чика.

1.  Выраженный вазоспазм представляет собой большую пло­щадь поражения одной или обеих нижних конечностей, пе­редней брюшной стенки и ягодиц. При локализации вазос­пазма на верхних конечностях патологические изменения затрагивают всю руку и пальцы. Кожа полностью бледнеет. Отмечается снижение перфузии и отсутствие/ослабление пульсации на артериальных сосудах пораженной конечности.
2.  Менее выраженный вазоспазм включает в себя небольшую площадь патологических изменений на одной или обеих ниж­них конечностях (как правило, определенный участок и пальцы ног). При тромбозе сосудов верхних конечностей за­действована небольшая часть и несколько пальцев. Кожа имеет пестрый вид, пульсация на артериях определяется, но может быть снижена.
3.  Тромбоз. При полном отсутствии пульсации следует думать об артериальном тромбозе, который требует оказания неотложной медицинской помощи. Тромбоз может быть вызван стойкой бактериемией и тромбоцитопенией.
4. Венозный тромбоз. Венозный тромбоз у новорожденных часто развивается на фоне установленного венозного ка­тетера или тромбоза почечных вен. При тромбозе, раз­вившемся на фоне установленного центрального веноз­ного катетера, отмечается отек конечностей, бледность кожных покровов, флебит в зоне выполненной кавака- тетеризации. При тромбозе почечных вен может раз­виться гематурия, артериальная гипертензия и тромбо­цитопения.
5. Аортальный тромбоз. Аортальный тромбоз редко разви­вается у новорожденных. При подобном осложнении от­мечаются снижение перфузии, изменение цвета кожи нижних конечностей, отсутствие пульсации на артери­альных сосудах пораженной конечности, различие при измерении артериального давления на верхних и ниж­них конечностях, олигурия, гипертония и гематурия. При почечном артериальном тромбозе развиваются со­ответствующие осложнения со стороны почек.
6. Периферический или центральный артериальный тром­боз. Артериальный тромбоз развивается чаще в бедрен­ных, подвздошных и мозговых артериях. Установка со­судистого катетера в лучевую, заднюю большеберцовую и дорсальную артерии стопы редко связана с развитием тромбоза. При развитии данного осложнения имеют место ослабление или отсутствие пульсации на перифе­рических артериях, бледность и похолодание кожи ко­нечностей, при этом снижение перфузии конечностей не наблюдается.
7. Лабораторные исследования для диагностики вазоспазма обыч­но не проводятся. Однако при подозрении на развитие тромбоза и проведении антикоагулянтной терапии все же должны быть проведены лабораторные исследования.

•  Тромбиновое время.
•  Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
•  Протромбиновое время/МНО.
•  Гематокрит.
•  Тромбоциты. При проведении антикоагулянтной терапии гепарином может развиться тромбоцитопения.
•  Фибриноген.
•  Генетические тесты выполняются с целью исключения врожденной тромбофилии.