- Центральное апноэ развивается на фоне поражения центральной нервной системы и характеризуется отсутствием воздухопотока и каких-либо дыхательных усилий.
- Обструктивное апноэ развивается на фоне продолжающихся дыхательных усилий без возникновения воздухопотока.
- Смешанное апноэ является сочетанием центрального и обструктивного типа апноэ.
- У новорожденных достаточно часто встречается так называемое периодическое дыхание — затрудненное дыхание с периодами его остановки. Характеризуется тремя и более периодами апноэ, сменяющимися периодом нормального дыхания, длящимся 3 с или более. Пока неизвестно, существует ли связь между апноэ и периодическим дыханием.
Патофизиология. Апноэ и периодическое дыхание, вероятно, имеют общее патофизиологическое происхождение. В настоящее время точная патофизиология данных процессов не выяснена, однако существует множество различных теорий.
Незрелость дыхательного контроля. Поскольку апноэ чаще встречается у недоношенных новорожденных, следует думать о
некоторой незрелости дыхательного центра, играющей важную роль в большинстве случаев развития данного состояния.
- Реакция на гипоксию. У недоношенных новорожденных, как известно, имеет место аномальный двухфазный ответ на возникшую гипоксию: короткий период тахипноэ с последующим апноэ. Данная реакция не схожа с таковой у взрослых пациентов и детей старшего возраста, у которых гипоксия вызывает состояние длительного тахипноэ.
- Реакция на углекислоту. У недоношенных младенцев при развитии апноэ кривая двуокиси углерода смещается. Для стимуляции респирации требуются более высокие уровни углекислого газа.
Связь со сном. Состояние сна также может играть крайне важную роль в развитии апноэ у недоношенных новорожденных. Переход от одного состояния сна в другой часто характеризуется неустойчивостью дыхательной активности у взрослых. Недоношенные новорожденные находятся в состоянии сна около 80% времени. У данной категории пациентов имеются определенные трудности с переходом из сна в бодрствование, что может быть связано с повышенным риском развития апноэ.
Защитные рефлексы, такие как апноэ, в ответ на попадание патологических субстратов в дыхательные пути могут также играть роль в развитии эпизода апноэ у новорожденных.
Мышечная слабость. Миастения (речь идет о дыхательных мышцах, поддерживающих проходимость дыхательных путей и вспомогательных при акте дыхания) также играет важную роль в патофизиологии апноэ.
Все предыдущие пункты связаны с незрелостью механизма контроля дыхания у недоношенных младенцев. Связь апоноэ с незрелостью процессов на уровне ствола головного мозга, периферических хеморецепторов и центральных рецепторов до сих пор не выявлена. Вероятно, что апноэ является результатом сочетания незрелых афферентных импульсов в дыхательном центре с незрелостью эфферентных путей данных рецепторов, что приводит к недостаточному контролю за вентиляцией.
Патологические состояния могут привести к развитию апноэ новорожденного. В неонатальном периоде с развитием апноэ могут быть связаны некоторые нарушения.
- Гипотермия и гипертермия.
- Метаболические нарушения, такие как гипогликемия и гипонатриемия.
- Сепсис.
- Анемия.
- Гипоксемия.
- Аномалии ЦНС, такие как внутрижелудочковое кровоизлияние или инсульт.
- Некротизирующий энтероколит.
- Абстинентный синдром и эффект от введения лекарственных препаратов (например, введение матери препаратов магния в дородовом периоде).
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Факторы риска
- A. Риск развития апноэ особенно высок у недоношенных новорожденных. У данной категории пациентов апноэ считается вторичным явлением по отношению к незрелости или слабому развитию механизмов контроля дыхания, особенно у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении.
- Б. Положение новорожденного во время сна. Еще в 1992 г. Американская академия педиатрии в качестве одной из важнейших мер профилактики СВДС рекомендовала избегать укладывать детей первого года жизни на живот во время сна. На основании этой рекомендации в США с 1992 г. была развернута национальная кампания «Back to Sleep», призванная убедить родителей в том, что их малыши должны спать на спине, на боку, но не на животе. Данная кампания привела к 40% снижению частоты развития синдрома внезапной детской смерти).
- B. Неврологические расстройства. Поскольку акт дыхания зависит от интеграции многочисленных функций ЦНС, новорожденные с определенными заболеваниями неврологического характера подвергаются повышенному риску развития апноэ. Примерами центральных неврологических расстройств являются инфекции и структурные аномалии ЦНС (например, голопрозенцефалия); периферические нарушения включают болезнь Верднига-Хоффмана и миастению.
- Г. Исследование использования кардиореспираторных мониторов с сочетанным логическим анализом параметров у детей первого года жизни показало, что заболеваемость апноэ и СВДС у недоношенных и доношенных младенцев одинакова. Полученные данные подтверждают повышенный риск развития обст-руктивного апноэ во сне у младенцев с наличием в семейном анамнезе обструктивного апноэ во сне, СВДС и угрожающих для жизни состояний.
- Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Связь данного заболевания с апноэ является источником продолжительной дискуссии, но последние исследования показали полное отсутствие связи между развитием апноэ у недоношенных и ГЭРБ. У новорожденных, рожденных в срок, подобная связь доказана тоже не была.