«Новые» формы БЛД были описаны у новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении, которым не проводилась респираторная поддержка и кислородотералия.
Диагностическими критериями БЛД в периоде новорожденности являются сохраняющиеся респираторные симптомы, ИВЛ не менее 3 суток, потребность в кислородотерапии не менее 28 дней. У детей, родившихся на сроке < 32 недель гестации, и в возрасте 56 дней у детей, родившихся на сроке беременности > 32 недель, при потребности в проведении кислородотерапии в течение 36 недель постконцептуального возраста можно прогнозировать БЛД-ас-социированную легочную недостаточность в раннем детстве. БЛД, таким образом, классифицируется в зависимости от сроков появления в послеродовом возрасте и дифференцируются в зависимости от типа респираторной поддержки, необходимой для поддержания нормального насыщения кислородом артериальной крови (>89%).
- A. Мягкое течение БЛД. Дети, которым легко прекратить проведение дополнительной кислородотерапии.
- Б. Умеренное течение БЛД. Дети, которые длительно нуждаются в дополнительном введении 30% кислорода.
- B. Тяжелое течение БЛД. Новорожденные, потребности в дополнительном введении кислорода которых превышают 30% и/или тяжесть их состояния диктует необходимость применения непрерывного положительного давления в дыхательных путях или проведения искусственной вентиляции легких.
Эпидемиология. Частота развития БЛД зависит от многих имеющихся факторов риска, наиболее важным из которых является созревание легких плода. Процент заболеваемости БЛД возрастает при рождении новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела (встречается у 30% новорожденных с массой тела при рождении < 1000 г). В настоящее время продолжаются споры в отношении ведения больных с БЛД и выбора режима и параметров проведения механической вентиляции легких. III. Патофизиология. Первичное повреждение легких не всегда выявляется сразу при рождении. Вторичное развитие стойких повреждений легких связано с аномальными репаративными процессами, что приводит к структурным изменениям легочной ткани, таким как прекращение альвеоляризации и легочному сосудистому дис-генезу.
Основные факторы, способствующие развитию БЛД
- Воспаление имеет центральное значение для развития БЛД. У детей, у которых впоследствии развивается БЛД, в первые дни жизни имеет место избыточный патологический воспалительный ответ (приток к альвеолам многочисленных провоспалительных цитокинов, а также макрофагов и лейкоцитов).
- Искусственная вентиляция легких. Волютравма/баротрав-ма является одним из ключевых факторов риска для последующего развития БЛД. Сведение к минимуму использования искусственной вентиляции легких с помощью начала проведения постоянного положительного давления в дыхательных путях через носовые канюли и неинвазивной искусственной вентиляции легких (назальной прерывистой вентиляции с положительным давлением) привело к снижению развития БЛД.
- Воздействие кислорода. Классическая БЛД наблюдалась до введения экзогенного сурфактанта и всегда была связана с длительным воздействием кислорода (> 150 ч) при Fi02 > 60%. Гипероксия может оказывать значительное воздействие на ткани легких. Экспериментально показано, что кислород участвует в патогенезе поражений, наблюдаемых на разных стадиях БЛД. Гипероксидное повреждение легких приводит к некрозу эпителия дыхательных путей, эндотелия легочных капилляров, трансформации альвео-лоцитов II типа в альвеолоциты I типа . Следствием «окислительной атаки» является нарушение мукоцилиарного клиренса, развитие ателектазов и легочной гипертензии. Поэтому длительное проведение кислородотерапии с высоким содержанием кислорода из клинического применения следует исключить или существенно ограничить. Тем не менее доказано, что использование сурфактанта и насыщение кислородом артериальной крови в диапазоне 85-93%, а не > 92% приводит к уменьшению потребности в дополнительном введении кислорода в возрасте 36 недель. Б. Патологические изменения. По сравнению с «досурфактант-ной эпохой», в настоящее время в легких новорожденных, умирающих от БЛД, имеются нормальные с виду дыхательные пути, менее выражены явления фиброза и наблюдается более равномерная инфляция. Однако в таких случаях легкие имеют недостаточное количество перегородок, что приводит к развитию меньшего количества более больших альвеол с возможным снижением легочной капилляризации, что способствует развитию легочной гипертонии.
Факторы риска. Основными факторами риска являются преждевременные роды, белая раса, мужской пол, хорионамнионит, колонизация уреаплазмы в трахее и увеличение процента выживаемости у детей с крайне низкой массой тела при рождении. Другие факторы риска включают РДС, чрезмерно раннее начало проведения ин-фузионной терапии, открытый артериальный проток, сепсис, проведение кислородной терапии, недостаточность витамина А и наличие в семейном анамнезе атонических заболеваний. V. Клинические проявления. БЛД следует подозревать у младенцев с прогрессивным идиопатическим ухудшением функции легких. Уже первую неделю жизни новорожденные, у которых развивается БЛД, часто требуют проведения кислородотерапии или искусственной вентиляции легких. В тяжелых случаях БЛД сопровождается замедлением роста, отеком легких и гиперреактивностью дыхательных путей.
Диагностика
Физикальный осмотр
Общие признаки. Нарастание проявлений со стороны дыхательной системы проявляется тахипноэ, увеличением потребности в кислороде или прогрессированием апноэ, бра-дикардии или комбинаций вышеперечисленных симптомов.
- Оценка состояния легких. Характерными симптомами являются диффузные хрипы, одышка, ретракция грудной клетки и продолжительный выдох.
- Оценка состояния сердечно-сосудистой системы. Инструментальное исследование у части больных обнаруживает признаки легочного сердца, характеризующееся и дилатацией (а затем недостаточностью) правого желудочка сердца вследствие артериальной легочной гипертензии при поражениях системы дыхания.
- Обследование брюшной полости. Отмечается увеличение размеров печени, вторичное по отношению к правосторонней сердечной недостаточности или смещение печени вниз в брюшную полость, что связано с гиперинфляцией легких.