Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

Определение. ВИЧ представляет собой РНК-содержащий вирус. ВИЧ принадлежит к семейству Retroviridae.

Наиболее распространен ВИЧ-1. ВИЧ-2 редко встречает­ся в США, более распространен данный вид вируса в Западной Африке ВИЧ приводит к широкому спектру заболевании, из кото­рых СПИД является самым тяжелым в клиническом спектре.

 

Эпидемиология. В конце мая 2007 г. Объединенной программой ' ООН по ВИЧ/СПИДу выявлено 33,2 млн человек, инфицирован­ных ВИЧ-1. Более 95% данных пациентов проживают в развиваю­щихся странах. Каждый день диагностируется > 6800 случаев ВИЧ инфицирования. Более 5700 человек умирают от СПИДа, в основном на фоне неадекватных профилактики и лечения. По оцен­кам, 1200 детей ежедневно инфицируются ВИЧ, в основном путем вертикальной трансмиссии от матерей. За последние 10-15 лет слу­чаи передачи ВИЧ-1 от матери к ребенку существенно уменьши­лись, однако скорость передачи вируса в развивающихся странах по-прежнему остается на высоком уровне — 26%. 

Патофизиология. ВИЧ поражает активированные СБ4+-клетки (моноциты и макрофаги), используя молекулу CD4 в качестве ре­цептора; ВИЧ разрушает Т4-лимфоциты («хелперы» — помощни­ки клеточного иммунитета), а также уничтожает макрофаги. Как следствие, нарушается иммунологический баланс — возрастает активность Т-лимфоцитов, или «супрессоров», подавляющих кле­точный иммунитет. Развивается иммунологическая недостаточ­ность — организм оказывается не в состоянии бороться с простей­шими инфекциями, не говоря уже о грозных. После заражения клеток вирусная РНК внедряется в двухнитевую ДНК, которая транспортируется в ядро клетки и интегрируется в геном ДНК. При этом происходит полное окончательное разрушение как кле­точного, так и гуморального иммунитета. Кроме того, ВИЧ-1 ген­ные продукты или цитокины, вырабатываемые инфицированны­ми клетками влияют на функции макрофагов, В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов. В раннем детстве часто обнаруживается гипергам-маглобулинемия, вызванная ВИЧ-индуцированной активацией поликлональных В-клеток. Срыв функции В-клеток и снижение вторичного синтеза антител и ответа на вакцинацию. Кроме того, развиваются глубокие дефекты клеточного иммунитета, что раз­вивает предрасположенность к оппортунистическим инфекциям, таким как кандидоз, пневмоцистная пневмония (ПП) и хроническая диарея. Вирус также может вторгнуться в центральную нервную систему, на фоне чего развивается психоз и атрофия мозга.

Факторы риска

Матери из групп высокого риска. У младенца, родившегося у женщины из группы риска, имеет место высокий риск инфици­рования. Материнские факторы высокого риска включают внут­ривенное использование матерью наркотиков, гемофилию, суп­руги бисексуальных мужчин, женщины из областей, где заболевание превалирует у гетеросексуалов, риск повышен у супругов, больных гемофилией. Существует несколько механиз­мов трансмиссии вируса, в том числе наличие ВИЧ у матери, контакт плода с инфицированными жидкостями материнского организма, депрессия материнской иммунной системы и кормле­ние грудью. Определение уровня материнского РНК ВИЧ в плазме является лучшим предиктором развития передачи ин­фекции от матери к плоду. Другие факторы риска включают способ родоразрешения, продолжительность и срок разрыва плодных оболочек, преждевременные роды, низкий вес ново­рожденного при рождении и недоношенность, наличие вируса в цервиковагинальных путях, недостаточность СБ4+-клеток, симптоматическое течение ВИЧ/СПИД у матери, вирусный подтип и определенные генетические факторы. Иногда переда­ча инфекции развивается еще внутриутробно, в течение родов, в послеродовом периоде или при кормлении грудью. Транспла­центарный путь передачи вирусной инфекции был доказан пу­тем исследования фетальных тканей в первом триместре бере­менности, а также путем выявления ВИЧ-1 в образцах крови, полученных в возрасте 48 ч после рождения. Потенциальные пути инфицирования включают смешивание материнской и плодной крови и трансплацентарное заражение при наруше­нии ее целостности (например, при плацентите сифилитичес­кого генеза и хорионамнионите). Б. Переливание компонентов крови. Проведение скрининга кро­ви доноров позволяет снизить, но не полностью устранить риск инфицирования. Это связано с тем, что в ряде случаев у инфи­цированных лиц в течение 2—4 месяцев имеет место серонега-тивный период (5-15% случаев), при наличии у больного виремии. Риск передачи ВИЧ на дозу переливаемого компонента крови составляет 1 случай на 2 млн человек (см. также гл. 12).

Грудное молоко. Грудное вскармливание — наиболее распрос­траненный путь инфицирования младенца ВИЧ в послеродо­вом периоде. По подсчетам, приблизительно от трети до поло­вины всех случаев развития передача инфекции происходит на фоне грудного вскармливания. РНК ВИЧ-1 и провирусная ДНК обнаруживаются как в бесклеточной, так и в клеточной части грудного молока. При этом в молозиве вирусная нагрузка особенно велика. При наличии у матери первичной инфекции риск заражения младенца ВИЧ при грудном вскармливании максимально высок в течение первых нескольких месяцев пос­ле родов. В районах, где доступно использование детского пита­ния (приемлемая стоимость, безопасность), уже в течение мно­гих лет отмена кормления грудным молоком является одним из основных компонентов эффективной профилактики развития передачи инфекции от матери к ребенку. ВИЧ-1-инфицированным женщинам по рекомендациям ААП и CDC во избежание ин­фицирования младенца и в целях проведения профилактики передачи ВИЧ-1 следует категорически отказаться от груд­ного вскармливания. В развивающихся странах, где местные санитарные условия оставляют желать лучшего я использо­вание молочных смесей значительно ограничено, профилак­тика развития ВИЧ путем отмены кормления грудью не ис­пользуется. V. Клинические проявления. Клинические проявления заболевания после вертикального пути трансмиссии ВИЧ-1 существенно варьи­руют.

Инкубационный период. Средний возраст клинического прояв­ления симптомов составляет около 12—18 месяцев (для нелеченных и инфицированных в перинатальном периоде детей). У большинства детей в возрасте 5 лет имеют место отсроченное начало заболевания и легкие симптомы. В небольшой группе нелеченных детей (15—20%) заболевание прогрессирует быстро с последующим развитием летального исхода до 4 лет.

Признаки и симптомы

У новорожденных заболевание проте­кает бессимптомно или может проявляться низким весом ново­рожденного при рождении, потерей веса, пороками развития (при внутриутробном инфицировании). На фоне широкого при­менения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) частота развития различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей значительно сократилась. В эпо­ху до применения высокоактивной антиретровирусной тера­пии часто развивались тяжелые бактериальные инфекции, опоясывающий лишай, Mycobacteriumaviumcomplex, ПП и кандидоз. Наличие в анамнезе пациента со СПИДом оппорту­нистических инфекций является предиктором развития новой инфекции. В эпоху широкого применения высокоактивной ан­тиретровирусной терапии развитие оппортунистических ин­фекций у ВИЧ-инфицированных детей снизилось. При подоб­ном виде лечения также отмечается существенное снижение летальных исходов от СПИДа. Неспецифические особенности инфекции включают гепатоспленомегалию, увеличение лим­фатических узлов и лихорадку. Неврологические проявления могут быть как статическими, так и прогрессивными с наруше­ниями развития головного мозга и моторными нарушениями. Общие признаки, выявляемые в таком случае на КТ, — обыз­вествление базальных ганглиев и атрофия коры. Кардиальные аномалии включают патологию перикарда, дисфункцию мио­карда, аритмии, кардиомиопатию, которые особенно выражены на поздней стадии заболевания. Развитие оппортунистических инфекций, в частности, ПП и прогрессирующие неврологичес­кие заболевания ассоциированы с неблагоприятным прогнозом СПИДа.