Лечение материнского сахарного диабета является ключевым фактором в определении результата состояния здоровья плода. Имеющиеся данные показывают, что перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных, появившихся от женщин с сахарным диабетом, снижаются при соблюдении должной диеты и правильном проведении инсулинотерапии. Эффективность использования пероральных гипогликемических средств до сих пор обсуждается. При этом необходимо решить вопрос о приоритетном применении в каждом конкретном случае гипогликемических оральных препаратов или инсулинотерапии. В ряде случаев, однако, еще в младенческом возрасте у ребенка развиваются некоторые осложнения, в том числе гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, перинатальная асфиксия, РДС, другие респираторные нарушения, гипертрофическая кардиомиопатия, гипербилирубинемия, полицитемия, тромбоз почечных вен, макросомия и врожденные пороки развития. В интранатальном периоде часты родовые травмы. В настоящее время мы получили достаточно данных о патофизиологии беременности при наличии у женщины сахарного диабета и умеем на должном уровне своевременно выявлять и проводить лечение потенциальных осложнений.
Определение
Классификация Уайта. Система Уайта основана на возрасте, в котором заболевание было выявлено, длительности данного расстройства, осложнениях и перинатальной смертности. В настоящее время используется в группе женщин с сахарным диабетом во время беременности и позволяет обеспечить сравнение в группах детей. Исходная таблица была представлена в 1949 г., а в 1980-х гг. была отредактирована (пересмотренная классификация Уайта представлена в табл. 94-1). Основное изменение касается категорий гестационного диабета. В настоящее время есть новейшие классификации, но ни одна из них не получила широкое распространение.
Таблица 94-1. Обновленная классификация гестационного сахарного диабета
|
Классификация Уайта |
Описание
|
|
Гестационный диабет А1
|
Диетоконтролируемый гестационный диабет* (уровень глюкозы натощак <105 мг/дл (5,7 ммоль/л) 2 ч постпрандиальной глюкозы <120 мг/дл (6 ммоль/л)) |
| Гестационный диабет А2 |
Гестационный сахарный диабет, леченный инсулином* (уровень глюкозы натощак >105 мг/дл (5,7 ммоль/л) 2 ч постпрандиальной глюкозы >120 мг/дл (6 ммоль/л)) |
| А |
Аномальный уровень ГТТ (глюкозотолерантного теста) в любом возрасте и любой продолжительности; рассматривается только диетотерапия |
| В |
Начало заболевания в возрасте > 20 лет и продолжительность < 10 лет |
| С |
Начало заболевания в возрасте 10-19 лет или продолжительность 10-19 лет |
| D |
Начало в возрасте до 10 лет, длительность > 20 лет, доброкачественная ретинопатия или гипертония (не обусловленная беременностью) |
| D1 |
Начало в возрасте до 10 лет |
| D2 |
Продолжительность > 20 лет |
| D3 |
Кальцификация сосудов нижних конечностей (макроваскулярные заболевания), ранее относившаяся к классу Е |
| D4 |
Доброкачественная ретинопатия (капиллярная болезнь) |
| D5 |
Гипертония (не обусловленная беременностью) |
| R |
Пролиферативная ретинопатия или кровоизлияние в стекловидное тело |
| F |
Нефропатия с протеинурией > 500 мг/сут. |
Таблица 94-1. Обновленная классификация гестационного сахарного диабета (окончание)
|
Классификация Уайта |
Описание
|
|
RF
|
Критерии для обоих классов R и F |
| G |
Многократные неудачные беременности |
| H |
Доказанная артериосклеротическая болезнь сердца |
| T |
Наличие в анамнезе трансплантации почки |
Любая степень отсутствия толерантности к глюкозе с началом или первым проявлением во время беременности.
Классы В и Т требуют проведения лечения инсулином. Классы R, F, RF, Н, Т не имеют конкретного критерия начала и продолжительности болезни, но обычно развиваются на фоне длительно протекающего сахарного диабета.
Экспертный комитет по диагностике и классификации сахарного диабета. Табл. 94-2 представляет номенклатуру экспертного комитета по диагностике и классификации сахарного диабета (Американская ассоциация диабета, Александрия, В. А.). Данная классификация определяет заболевание на основе этиологии. Она не рекомендует использовать такие термины, как инсулин-зависимый сахарный диабет (ИЗСД) и римские цифры для определения типа сахарного диабета — I и И. Предпочтительно применение терминов сахарный диабет 1-го типа, сахарный диабет 2-го типа, другие типы и гестационный сахарный диабет. Важно отметить, что любой тип диабета может прогрессировать в своих клинических фазах и быть нормогликемическим и гипергликемическим, будучи бессимптомным и протекающим с клиническими проявлениями.
|
Класс |
Описание
|
| Диабет 1 -го типа | Разрушение бета-клеток обычно приводит к абсолютной
недостаточности инсулина (иммунной или идиопатической) |
| Диабет 2-го типа | Может варьировать от преимущественной резистентности
к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до предоминантного дефекта секреции с инсулиновой резистеностью |
| Другие специфические типы |
Генетические дефекты функции бета-клеток, генетические дефекты в действии инсулина, экзокринная дисфункция поджелудочной железы, эндокринопатия, индуцированная наркотическими или химическими средствами, индуцированная инфекционном процессом дисфункция, необычные формы иммунно-опосредованного сахарного диабета, другие генетические синдромы иногда ассоциированные с сахарным диабетом |
| Гестационный сахарный диабет |
Любая степень нарушения толерантности к глюкозе с дебютом заболевания или первым выявлением диабета во время беременности. Уровень глюкозы в плазме натощак > 126 мг/дл (7,0 ммоль / л) или > 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) ежедневно (обычно) соответствует минимальным критериям диагноза «гестационного сахарного диабета». Если диагноз не ясен, повторить на следующий день. Если гипергликемия отсутствует, дальнейшее тестирование не нужно. Если диагноз не ясен, необходимо выполнить 1 - или 2-шаговый ГТТ |
Эпидемиология
Предполагается, что 3-10% беременностей осложняются сахарным диабетом и у 90% этих женщин развивается гестационный диабет. Женщины с наличием в семейном анамнезе сахарного диабета 2-го типа, женщины азиатского происхождения, американские индейцы, жители Ближнего Востока, Африки, испаноязычные женщины или пациентки с ожирением подвержены более высокому риску развития данного заболевания.
Патофизиология
- А. Макросомия. Макросомия — классический признак новорожденного, появившегося от матери с не леченным или плохо корригированным сахарным диабетом. Макросомия возникает в результате биохимических процессов на фоне материнской гипергликемии и гиперинсулинемии плода (описано Педерсеном). Макросомия развивается в 15-45% случаев диабетической беременности и играет роль в развитии у плода родовых травм, у новорожденного — дистоции плечика, травм плечевого сплетения, субдуральных кровоизлияний, кефалогематом и развития асфиксии. Испаноязычные женщины с сахарным диабетом демонстрируют более высокий уровень развития младенческой макросомии по сравнению с другими этническими группами.
- Б. Малые размеры для гестационного возраста. У матерей с почечной патологией, патологией сетчатки глаза и сердечно-сосудистыми заболеваниями с большей вероятностью рождаются маленькие для своего гестационного возраста и недоношенные дети. У данной же категории пациенток зачастую имеет место фетальный дистресс и даже внутриутробная гибель плода. Конкретные расстройства, часто встречаемые у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом