Ведение пациентов
Меры по изоляции всех инфекционных больных и их матерей и принятие мер неонатальной предосторожности, особенности кормления грудью, а также решение вопросов посещения.
А. Профилактика СГВ . Из-за широкого профилактического применения антибиотиков заболеваемость сепсисом, вызванного стрептококком группы В, была сокращена на 80%. Примерно у 10—30% беременных женщин выявляют колонии СГВ в вагинальной или ректальной области. Руководящие принципы, касающиеся ведения сепсиса СГВ, были впервые опубликованы CDC в 1996 г. и позже пересмотрены в 2002 г. Принципы поддерживаются Американской академией педиатрии и Американским колледжем акушеров и гинекологов. Согласно этому документу всем беременным женщинам рекомендуют пройти обследование на сроке 35—37 недель с целью выявления вагинальной и ректальной колонизации СГВ. Во время родов или при разрыве околоплодных оболочек во время родов всем беременным женщинам с идентифицированной колонизацией СГВ должна проводиться химиопрофилактика, так как в подобной ситуации в значительной степени повышается риск рождения ребенка с ранним началом заболевания, вызванного СГВ. Женщины с рождением в анамнезе детей с инвазивными заболеваниями СГВ должны получать интранатальную химиопрофилактику в обязательном порядке. Пенициллин в таком случае является препаратом выбора, а ампициллин — альтернативой. Цефазолин и ванкомицин могут быть использованы для лечения женщин с аллергией на пенициллин. Культуральные методы позволяют проводить пренатальный скрининг. Для обеспечения соответствующего лечения новорожденных, рожденных от матерей, получающих антибиотики при лихорадке и предполагаемом хорионамнионите, а также для лиц, родившихся от матерей, получавших дородовую антибиотикопрофилактику из-за колонизации СГВ, клинически в нашей больнице мы используем алгоритм, основанный на руководящих принципах Центра по контролю и профилактике заболеваний.
Б. Первоначальная терапия. Лечение чаще всего начинают до выявления определенного возбудителя. Лечение включает назначение пецициллина (чаще ампициллина) плюс аминогликозиды, такие как гентамицин. При внутрибольничном сепсисе следует в качестве этиологического фактора подозревать флору отделения интенсивной терапии, как правило, стафилококковую. Следовательно в таком случае следует назначать ванкомицин плюс аминогликозиды, такие как гентамицин или амикацин. Использования цефалоспоринов третьего поколения следует избегать, поскольку эмпирическая терапия связана с повышенным риском развития резистентности к антибиотикам и развитием инвазивных грибковых инфекций.
В. Последующая терапия основана на исследовании полученных культур и результатов чувствительности микроорганизмов, клинического течения и других данных серийных лабораторных исследований (например, СРБ). Крайне важно проводить мониторинг токсичности антибиотика, а также мониторинг уровня аминогликозидов и ванкомицина. При документированном подтверждении СГВ в качестве возбудителя, пенициллин является препаратом выбора, аминогликозиды зачастую назначаются на фоне имеющегося синергизма в пробирке.
Г. Осложнения сепсиса и поддерживающая терапия
- Респираторные. Обеспечить адекватную оксигенацию крови и мониторинг газов артериальной крови, проведение кислородной терапии или в случае необходимости респираторной поддержки.
- Сердечно-сосудистые. Поддержка уровня артериального давления и перфузии с целью предотвращения развития шока. Проведение объемозаместительной инфузионной терапии (в том числе физраствор) и контроль диуреза с расчетом жидкостного баланса. Введение при необходимости инотропных препаратов, таких как допамин или добутамин.
- Гематологические
а. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При развитии у пациента ДВС наблюдается генерализованное интенсивное кровотечение во всех областях инъекций, из желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Тромбоз крупных сосудов кожи может привести к гангрене. Лабораторные индикаторы ДВС включают тромбоцитопению, увеличение протром- бинового времени и увеличение частичного тромбопластинового времени. Также отмечают увеличение уровня продуктов распада фибрина и D-димера. Лечение включает переливание свежезамороженной плазмы, 10 мл/кг; витамина К; препаратов тромбоцитов, а в ряде случаев — возможно обменное переливание крови.
б. Нейтропения. Множество факторов способствуют повышению восприимчивости новорожденных к инфекции, включая развитие качественных и количественных дефектов нейтрофилов. Колониестимулирующие факторы (КСФ) включают группу цитокинов, играющих центральную роль в гемопоэзе клеток крови, поддержании гомеостаза и общего иммунного ответа. В практике в неонатологии применяются гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагальный КСФ (ГМ-КСФ). Ограниченные данные позволяют предположить, что КСФ снижает смертность от сепсиса, сопровождающегося тяжелой нейтропенией. Тем не менее недавний обзор не продемонстрировал достаточных доказательств для поддержки широкого внедрения вышеуказанных препаратов в неонатальную практику. Внутривенный иммуноглобулин оказался неэффективен в лечении ни в качестве профилактического средства, ни как дополнение к антибиотикотерапии при тяжелой неонатальной инфекции.
- Центральная нервная система. Судорожный синдром (использование фенобарбитала, 20 мг/кг нагрузочная доза для лечения судорог), мониторинг уровня антидиуретического гормона (снижение диуреза, гипонатриемия, снижение осмолярности сыворотки и увеличение удельного веса мочи и ее осмолярности).
- Метаболические. Мониторинг и лечение гипогликемии или гипергликемии. Метаболический ацидоз может сопровождать сепсис. В таком случае необходимо введение бикарбоната и проведение объемозаместительной терапии.
Алгоритм ведения пациентов в возрасте > 35 недель, рожденных матерью с положительным результатом на стрептококк группы В (СГВ), неизвестным результатом по СГВ или с подозрением на наличие хорионамнионита. Схема составлена на основе руководящих принципов Центра по контролю и профилактике заболеваний. Внесены изменения, основанные на клиническом опыте.
Д. Будущие научные исследования. Прогресс в иммунотерапии по-прежнему заключается в разработке вакцин и различных гипериммунных глобулинов и синтетических моноклональных антител для конкретных патогенов, вызывающих неонатальный сепсис (т. е. антистафилококковых антител). Препараты могут оказаться значительными адъювантами при проведении хорошо известной рутинной антибактериальной терапии при лечении сепсиса. Продолжаются исследования возможности блокировки ряда собственных воспалительных медиаторов организма, которые приводят к значительному повреждению тканей. Речь идет о создании ингибиторов эндотоксина, цитокинов, оксидсинтетазы и адгезии нейтрофилов. Наконец, продолжаются исследования с целью подтверждения положительного эффекта от введения пробиотиков с или без лактоферрина с целью предотвращения или модуляции неонатального сепсиса.