Факторы риска
А. Недоношенные и новорожденные, родившиеся с низким весом. Недоношенность является единственным наиболее важным фактором, коррелирующим с высоким риском развития сепсиса. Риск возрастает пропорционально уменьшению массы тела при рождении.
Б. Разрыв околоплодных оболочек. Преждевременный разрыв плодных оболочек и длительный (более 18 ч) безводный промежуток.
В. Материнская лихорадка в дородовом и послеродовом периоде (> 38 °С) или инфекционный процесс. Хорионамнионит (зловонные или мутные околоплодные воды), инфекции мочевыводящих путей (ИМП), вагинальные колонизации СГВ, предыдущие беременности с рождением новорожденного, инфицированного СГВ, промежностная колонизация кишечной палочкой и другие послеродовые осложнения.
Г. Реанимационные мероприятия при рождении. При наличии у новорожденного признаков фетального дистресса, а также в ряде случаев после травматичных родов требуется проведение эндотрахеальной интубации и реанимационных мероприятий.
Д. Многоплодная беременность.
Е. Инвазивные процедуры. Инвазивный мониторинг (размещение электродов на волосистой части головы плода), внутрисосу- дистая катетеризация (чрескожная установка центральных катетеров и катетеров в пупочные сосуды), восстановление проходимости дыхательных путей и проведение респираторной поддержки (интубация трахеи) или метаболическая поддержка (тотальное парентеральное питание).
Ж. Новорожденные с диагностированной галактоземией (предрасположенность к инфицированию кишечной палочкой), с нарушениями иммунной системы или аспленией.
Другие факторы. Сепсис встречается у новорожденных мужского пола в четыре раза чаще, чем у новорожденных женского пола. Пол также несет генетическую основу восприимчивости хозяина. Могут играть роль вариации в функционировании иммунной системы. Искусственное вскармливание (в отличие от кормления грудью) может предрасполагать к развитию инфекционного процесса. Низкий социально-экономический статус зачастую служит дополнительным фактором риска, особенно у новорожденных с низким весом при рождении. Сотрудники отделения и родственники в ряде случаев являются источниками микроорганизмов, что в том числе связано с недостаточно качественным мытьем рук данной категорией людей.
Клинические проявления
Первоначальный диагноз «сепсис» уста- I шил имеется по ряду имеющихся клинических признаков. При атом крайне нежно начать лсчаниа еще до получения результатов культур, вызывающих инфицирование. Клинические признаки и симптомы сепсиса песпецифичиы, дифференциальный диагноз обширен. Некоторые признаки являются тонкими и коварными, а следовательно, необходимо иметь высокую настороженность для выявления признаков и симптомов и оценки тяжести состояния инфицированных новорожденных. Наиболее часто упоминаются следующие клинические признаки.
Нестабильность температуры тела новорожденного. Гипотермия встречается чаще, чем лихорадка, и представляет собой настоящий признак бактериального сепсиса. Гипертермия является более распространенным признаком при инфицировании новорожденного вирусными агентами (например, герпес).
Изменения в поведении. Сонливость, раздражительность и изменение плача.
Кожные покровы. Плохая периферическая перфузия, цианоз, пятнистость, бледность, петехии, сыпь, склерема, желтуха.
Г. Проблемы с кормлением. Непереносимость кормления, рвота, диарея, вздутие живота с или без контурирования кишечника. Д. Сердечно-легочные проявления. Тахипноэ, респираторный дистресс (хрюканье, ретракция вдоха), апноэ в течение первых 24 ч после рождения или другие признаки приступов (особенно в возрасте старше 1 недели), тахикардия или гипотония, которая, как правило, является поздним симптомом.
Е. Метаболические нарушения. Гипогликемия, гипергликемия, метаболический ацидоз.
Ж. Очаговый инфекционный процесс может предшествовать или сопровождать ПНС. Обратите внимание на наличие у новорожденного целл юлита, импетиго, абсцессов мягких тканей, омфалита, конъюнктивита, отита, менингита или остеомиелита.
Диагностика
Б. Лабораторные исследования
- Микробиологические исследовании. Для выделения культур микроорганизмов должны быть получены кровь и дру- гие стерильные жидкости организма (моча, спинномозговая жидкость и аспират из трахеи). (У новорожденных в возрасте < 24 ч стерильные образцы мочи не являются необходимым субстратом исследования, так как инфекции мочеполовой системы возникают крайне редко в этой возрастной группе.) Положительный тест на бактериальные культуры и есть подтверждение диагноза «сепсис». Компьютерные автоматизированные системы выявления культур крови позволяют идентифицировать все микроорганизмы в 94-96% случаев при 48-часовой инкубации. Результаты могут отличаться из-за ряда факторов: приема матерью антибиотиков в течение беременности, наличия микроорганизмов, трудно поддающихся инкубации и изоляции (анаэробы) и ошибки выборки при небольших объемах образца (оптимальное количество для полноценного исследования составляет 1-2 мл образца). Обычно в случаях РНС (раннего неонатального сепсиса) при диагностике ПНС (позднего сепсиса) выполняют один посев крови и две культуры крови (по одному из центрального и периферического катетера). Во многих клинических ситуациях новорожденных лечат от «предполагаемого» сепсиса, несмотря на получение отрицательного результата теста на биокультуры. При этом получают явные клинические результаты. И сегодня существуют некоторые разногласия относительно необходимости выполнения спинномозговой пункции (СП). Это необходимо в течение бессимптомной стадии для выявления у новорожденных раннего начала предполагаемого сепсиса. Многие лечебные заведения выполняют СП лишь у тех детей, у которых имеет место выраженная клиническая картина со стороны ЦНС (апноэ или судороги), а также в случае документально под- вержденного положительного теста при исследовании культур крови. СП должна являться частью рутинной диагностики ПНС. У новорожденных с низким весом при рождении менингит иногда развивается и без сепсиса, следовательно, СП данной группе пациентов должна быть выполнена в обязательном порядке.
Аспират из трахеи следует получать у всех интубирован- ных новорожденных с клинической картиной, наводящей на мысль о наличии у новорожденного пневмонии. Если у матери развился хорионамнионит, у ребенка, скорее всего, разовьется РНС.
Окраска по Граму различных жидкостей. Окрашивание по Граму особенно полезно при исследовании ликвора. Окрашенные по Граму мазки и культуры околоплодных вод являются полезным исследованием при диагностике хорионамнионита.
Дополнительные лабораторные тесты
а. Количественный и дифференциальный анализ белых клеток крови. Исследование само по себе в изолированном виде очень неспецифично. Существуют контрольные значения для исследования общего количества лейкоцитов и абсолютного числа нейтрофилов в зависимости от послеродового возраста в часах (см. гл. 66, табл. 66-1 и 66-2). Нейтропения бывает важной находкой с неблагоприятным прогнозом течения сепсиса. Тем не менее нейтропения в настоящее время описана более чем широко в качестве случайной находки у здоровых новорожденных с очень низким весом при рождении. Наличие незрелых форм — более конкретный признак сепсиса и довольно чувствительный тест. Выявление соотношения сегментированных форм > 0,3 к общему количеству полиморфноядерных клеток >0,1 имеет хорошую прогностическую ценность. Помимо сепсиса подобное изменение количества нейтрофилов и их соотношение может быть выявлено при материнской гипертензии, повышении температуры, неонатальной асфиксии, интрана- тальном введении матери окситоцина, гипогликемии, напряженных родах, синдроме аспирации меконием, пневмонии и даже длительном плаче. Серийный контрольный анализ количества лейкоцитов отдельно друг от друга может помочь определить тенденцию.
б. Количество тромбоцитов. Снижение количества тромбоцитов, как правило, оказывается поздним и очень неспецифическим признаком.
в. Субстраты острой фазы (СБОФ) представляют собой сложную многофункциональную группу компонентов комплемента, белки коагуляции, ингибиторы протеаз, С-реактивный белок и другие субстраты, концентрация которых возрастает в сыворотке крови в ответ на воспаление. Воспаление может быть вторичным по отношению к инфекции, травме или другим процессам клеточного разрушения. Повышение СБОФ следует дифференцировать между инфекционными и неинфекционными причинами воспаления. За исключением СРБ, большинство СБОФ коммерчески недоступны для регулярного тестирования в большинстве лечебных учреждений.
СРВ представляет собой реагент острой фазы, концентрация которого увеличивается при наличии воспаления, вызванного инфекцией или повреждением тканей. Высокие концентрации СРВ имеют место у пациентов с бактериальными инфекциями, в то время как умеренное повышение типично для хронических воспалительных процессов. Синтез белков острой фазы гепа- тоцитами модулируется цитокинами. Интерлейкин-lb (ИЛ-lb), ИЛ-6, ИЛ-8 и фактор некроза опухоли — наиболее важные регуляторы синтеза СРВ. Секреция СРВ начинается через 4-6 ч после начала воспаления и достигает своего пика через 36-48 ч. Биологический полураспад СРВ составляет 19 ч, с 50% -м ежедневным снижением. Исследование уровня СРВ демонстрирует высокую чувствительность и имеет отрицательную прогностическую ценность. Лишь одно нормальное значение не может исключить наличие у новорожденного инфекции, так как выборка может предшествовать росту СРВ. Следовательно, показано серийное определение. Повышение концентрации СРВ у неинфицированных новорожденных отмечено при гипоксии плода, респираторном дистресс-синдроме, аспирации меконием, в период после травмы/операции и после введения иммунизирующих препаратов (вакцин и сывороток). Ложноположительный результат составляет 8% и в некоторых случаях имеет место и у здоровых новорожденных. Тем не менее СРВ явл$ ется ценным дополнением в диагностике сепсиса, мониторинге реакции на лечение, а также при составл( нии руководящих принципов продолжительности лечения.
Цитокины ИЛ-6, ИЛ-8 и ФИО в основном формируются активированными моноцитами и макрофагами и являются главными медиаторами системного ответа на инфекцию. Исследования показали, что комбинация цитокинов с СРВ показывает лучший результат при диагностике сепсиса, чем выполнение изолированного теста на концентрацию СРВ. ИЛ-6, ИЛ-8 и прокальцитонин — еще более диагностически важные тесты, чем СРВ.
Прокальцитонин представляет собой пропептид каль- цитонина, который заметно увеличивается при наличии сепсиса. Прокальцитониновый тест (ПКТ) не используется для выявления раннего сепсиса, так как его уровень повышается в первые 48 ч жизни. Тем не менее ПКТ оказывается чувствительным маркером ПНС и его диагностическая ценность превышает СРБ.
Нейтрофильные поверхностные антигены CD11 и CD64 — перспективные маркеры ранней инфекции. Исследование хорошо коррелирует с определением уровня СРБ, но пик выявляется ранее.
г. Сывороточный аполипопротеин (Апо-А). Последние исследования показывают, что Апо-А служит полезным маркером для выявления у новорожденных ПНС.
д. Другие тесты. Аномальные значения уровня билирубина, глюкозы и натрия в надлежащей клинической ситуации доказывают наличие у новорожденного сепсиса.
Рентгенологические исследования
- Рентгенография органов грудной клетки должна выполняться всем больным с респираторными симптомами, хотя часто исследование не позволяет дифференцировать пневмонию, неосложненную РДС, от пневмонии, этиологией которой является СГВ или Listeria. Такая отличительная особенность, как наличие в плевральной полости выпота, определяется в 67% случаев пневмонии.
- Визуализация мочевых путей. Формирование изображений с помощью УЗИ почек, почечное сканирование и экскреторная цистоуретрография помогают выявить сепсис, первичным очагом которого является мочеполовой тракт. Стерильные культуры мочи должны быть получены либо при надлобковой пункции мочевого пузыря (см. гл. 24) либо при катетеризации мочевого пузыря (см. гл. 25). Образцы мочи из мочеприемника не должны использоваться для диагностики инфекций мочевыводящих путей.
Другие исследования Изучение плаценты и плодных оболочек помогает получить признаки хорионамнионита и, таким образом, выявить причину неонатальной инфекции.