Определение. Обструкция просвета двенадцатиперстной кишки может быть полной и частичной, пре- или постампуллярной и вызванной внутренними или внешними факторами.
Патофизиология
А. Атрезия двенадцатиперстной кишки характеризуется полным внутренним закрытием просвета двенадцатиперстной кишки, на фоне симптомов частичной обструкции, обусловленной стенозом. Атрезия двенадцатиперстной кишки часто связана с трисомией хромосомы 21.
Б. Кольцевидная поджелудочная железа — врожденный порок развития поджелудочной железы, возникающий в связи с нарушением равномерного роста дорсальной и вентральной закладок будущего органа, обычно приводит к формированию «кольца» из ткани поджелудочной железы в области ее головки, сдавливающего двенадцатиперстную кишку в средней или нисходящей части. Это может привести к полной или чаще частичной дуоденальной непроходимости.
В. Мальротация может привести к полной или частичной дуоденальной обструкции по одному из двух способов. При неосложненной мальротации перитонеальные компоненты (полосы Лэдда) сжимают двенадцатиперстную кишку, что приводит к полной или чаще частичной ее обструкции. Мальротация кишечника — аномалия развития, в основе которой лежит нарушение нормального процесса вращения и фиксации средней кишки. Полный поворот средней кишки на кровоснабжающей ножке и верхней брыжеечной артерии приводит к дуоденальной обструкции и возможной нежизнеспособности средней кишки.
Клинические проявления
Атрезия двенадцатиперстной кишки. Наличие синдрома Дауна, атрезия пищевода, неперфорированного ануса указывают на наличие у ребенка атрезии двенадцатиперстной кишки.
- Заворот средней кишки обычно проявляется симптомами обструкции двенадцатиперстной кишки (желчная рвота) и признаками кишечной ишемии (слизистый кровавый стул). Как правило, подобные проявления возникают у новорожденных, у которых в течение нескольких дней или недель не было проблем с питанием и со стулом.
- Дифференциальная диагностика атрезии двенадцатиперстной кишки (стеноз) включает: кольцевидную поджелудочную железу и мальротацию средней кишки с или без осложнения — заворота.
- Диагностика. Точная причина возникновения обструкции может быть неизвестна вплоть до выполнения лапаротомии.
А. Обзорная рентгенография брюшной полости. При полной обструкции двенадцатиперстной кишки в качестве патогномичной рентгеновской находки обнаруживается «двойной пузырь». На обзорной рентгенограмме в прямой проекции при вертикальном положении тела больного отмечают наличие двух уровней жидкости и газовых пузырей над ними, располагающихся соответственно в расширенном желудке и двенадцатиперстной кишке. В кишечных петлях газ отсутствует.
Рентгенографические исследования
- Частичные препятствия, с целью диагностики потребуют проведения серии снимков с рентген контрастом для идентификации зоны обтурации.
- Мальротация. Важно как можно скорее устранить мальротацию, так как ее осложнение (запорот кишки) является хирургической патологией, требующей экстренного вмешательства. Лучше выполнить серию снимков верхних отделов ЖКТ и определить поперечную часть двенадцатиперстной кишки, прилежащую к фиксированной связке Трейца. Выполнение бариевой клизмы позволяет определить локализацию слепой кишки в нормальном правом нижнем квадранте брюшной полости. Золотым стандартом диагностики является динамическая рентгенография ЖКТ с барием.
Ведение пациентов
Атрезия двенадцатиперстной кишки или кольцевидная поджелудочная железа. В случаях атрезии или кольцевидной поджелудочной железы рекомендуется выполнение аспирации содержимого ЖКТ с помощью электроотсоса. Основной метод лечения — хирургический.
Мальротация требует выполнения немедленного хирургического вмешательства, поскольку участок тонкой кишки от двенадцатиперстной кишки до поперечно-ободочной кишки в таком случае подвержен риску заворота кишки.
Неизвестная проксимальная обструкция. В случаях, когда локализация обструкции неизвестна, показано ранее хирургическое диагностическое исследование после стабилизации состояния пациента. При этом необходимо доказать, что препятствие не является причиной тотальной ишемизации кишки.