По набору симптомов в каждом конкретном случае судят о его диагностической принадлежности. Этим аспектом и ограничиваются американская и международная психиатрические систематики. В отечественной психиатрии, в соответствии с разработанными А. В. Снежневским положениями, по симптоматическим профилям определяют также вероятный прогноз и степень «генерализации патологического процесса». Симптомы принято выявлять с помощью описательного метода, который состоит в соотнесении жалоб пациентов, их высказываний о своих субъективных переживаниях, а также их поведенческих особенностей с эталонными характеристиками в учебной и научной литературе. При этом подразумевается, что каждый симптом сигнализирует о нарушении той или иной психологической функции (психологический принцип выделения симптомов). Соответственно, сущность психической патологии понимается как усиление или ослабление психических функций (соответственно, позитивные и негативные симптомы). Дополнительно используется понятие болезненных особенностей характера (при «расстройствах личности»), противопоставляемых позитивной и негативной симптоматике.
При всех достижениях традиционной психопатологии многие из сложившихся в ней положений в настоящее время нуждаются в пересмотре. Подробнее её недостатки обсуждаются ниже; здесь же следует указать на них в самом общем виде, поскольку аналитическая психопатология ставит своей задачей их преодоление (при сохранении позитивных сторон описательного подхода). Часть этих недостатков в той или иной степени связана с вульгаризацией описательного метода, которая заключается в том, что описание, установление внешнего, поверхностного сходства считаются вполне достаточными для надёжной квалификации симптома, а анализ его сущности рассматривается как никчёмные «умственные спекуляции». На самом деле одна и та же описательная характеристика может иметь различную или комплексную природу. Так, «пресный вкус» пищи, «серость» (приглушённость) красок совсем не обязательно свидетельствуют о гипестезии. В отличие от состояний оглушения, когда речь действительно идёт об истинной гипестезии, которую можно было бы обозначить как сенсорную, при депрессии такие жалобы служат проявлением ангедонии, которую если и называть условно гипестезией, то эмоциональной. Примером не только неоднозначной, но и сложной категории является аутизм. Если помимо преимущественной ориентации на внутренний мир иметь в виду также необщительность, то последняя бывает обусловлена и отсутствием эмоциональной заинтересованности в происходящем вокруг, и неадекватностью контакта с окружением (некритичностью), а то и настороженностью, недоверчивостью или самощадящим избеганием возможных неприятностей. Исходя из этого, описательные психопатологические категории нуждаются в обязательном анализе, который вскрывает их сущность. Он позволяет правильно определять сферу и тип нарушения, его глубину, понять общие и частные закономерности развития психической патологии, устанавливать корреляции между психиатрической симптоматикой и природой болезненного расстройства.
Поверхностная описательность способствует неадекватному заимствованию таких психологических представлений, которые являются условностями. На самом деле, сущность этих категорий может быть понята как совокупность функций. Например, «воля» и «энергетический потенциал» (побуждения), хотя и содержат компонент когнитивного функционирования, в случае своего нарушения отражают главным образом эмоциональную патологию; память, несмотря на значительную зависимость от эмоционального содержания информации, представляет собой прежде всего идеаторный процесс, тогда как внимание определяется в первую очередь эмоциональным контролем над мыслительной деятельностью. Для анализа общих психопатологических закономерностей целесообразно привести к «общему знаменателю» однородные компоненты сложных психопатологических категорий, соотносящихся с такими психологическими условностями.
Ограничение описанием не позволяет установить, что часть симптомов являются базисными, которые выражают суть психического расстройства и без которых его нет, а другие производны от них и лишь помогают их выявить, тогда как сами по себе, т. е. в отрыве от базисных нарушений, не должны рассматриваться в качестве равнозначной и тем более независимой психической патологии. Так, до сих пор при характеристике расстройств аффекта в качестве рядоположенных симптомов наряду с нарушением собственно настроения перечисляются расстройства мотивации, воли, влечений, речевой и двигательной активности, когнитивной сферы и даже вегетативно-соматической деятельности. Однако сопоставление вариантов структуры аффективных синдромов позволяет утверждать, что эти симптомы имеют разное значение.
Только нарушение настроения является облигатным, а значит, и базисным. Все остальные расстройства далеко не обязательны и являются его отражением в идеаторной и поведенческой сферах, придавая им соответствующую окраску, реже угнетая их, но не меняя сущности психического расстройства. Если депрессивный аффект не выявлен, то о наличии депрессии они свидетельствуют тем вернее, чем надёжнее отвергнута их недепрессивная природа. Когда депрессивный больной сгорблен и говорит тихим голосом, это не указывает на более широкий круг психических нарушений, чем болезненно изменённое настроение. Субъективно определяемое расстройство настроения просто-напросто может объективно подтверждаться производными от него характеристиками, такими как изменение осанки и голосовой модуляции.
Все отражающие депрессивный аффект признаки могут быть обнаружены и при непатологических (психологических) реакциях. Например, интенсивные эмоциональные переживания (как радостные, так и горестные) могут привести к временному снижению эффективности умственной деятельности в учёбе или на работе из-за недостаточной внимательности. Такая динамика в способности концентрировать внимание, приводящая к снижению когнитивной продуктивности, отнюдь не свидетельствует о расстройстве, т. е. патологии (см. раздел «Психическая патология и норма»). Поэтому и при депрессивном аффекте производные от него изменения внимания и продуктивности умственной деятельности не могут рассматриваться в качестве дополнительных психических нарушений. То, что они указывают на наличие депрессивного настроения, подтверждают его, позволяет, однако, оценивать их как условную симптоматику (не базисную), т. е. они представляют собой симптомы лишь при условии выявления болезненного аффекта или обоснованного предположения об его присутствии. Следует также иметь в виду возможность повышения когнитивной продуктивности, например при увлечённости выполняемой умственной задачей. А поскольку результаты мыслительной деятельности зависят от эмоционального стимула, судить о её нарушении нельзя без учёта последнего. Для сравнения: если производительность труда работника снизилась, это не является доказательством, что он болен; возможно, он потерял стимул к работе (например, его перестала устраивать зарплата). Эмоциональный тонус стимулирует общую жизнедеятельность, но может неравномерно сказываться на разных её проявлениях в разных сферах.
Неправомерность перечисления многочисленных признаков депрессии в одном ряду как равнозначных и самостоятельных согласуется с невозможностью обоснованно представить, как такие понятия, как воля, мотивация, влечения и др., существуют помимо категорий эмоций и мышления или являют собой нечто большее, чем они. (Редкие случаи, когда отсутствуют указания на изменение настроения при наличии косвенных признаков аффективного расстройства, легко объясняются тем, что они не всегда распознаются и критически оцениваются пациентом или его окружением. Это вытекает из сопоставления субъективных и объективных сведений о больном, которые совсем не обязательно соответствуют друг другу.)
Корректировки требуют и другие психопатологические стереотипы.
Во-первых, для понимания сущности расстройств недостаточно и некорректно дихотомическое деление симптомов на позитивные и негативные. Так, в качестве первого примера позитивного симптома Н. Jackson (основоположник этого подхода) ссылался на иллюзии, хотя на самом деле усиления восприятия здесь нет. Как и его приверженцы, он следовал физиологическим представлениям о возбуждении и угнетении неких мозговых центров и искал прямые аналоги этим процессам, что и привело к игнорированию возможности искажения психической деятельности. Кроме того, как будет показано ниже, не бывает чисто позитивных симптомов, анализ которых устанавливает сложную негативно-позитивную структуру.
Во-вторых, неправомерно противопоставление на основании только динамических параметров «личностных расстройств» («психопатий», по прежней терминологии) другим психическим нарушениям, а на основании социальных оценок — норме. Одни из них могут быть более адекватно и аргументированно поняты как пожизненно сохраняющиеся болезненные симптомы (в том числе негативные или условно позитивные), а другие — как непатологические психологические особенности личности.
В-третьих, некорректна тенденция использовать разные классификационные принципы для противопоставления симптомов, например соотнося одни из них с психологическими процессами, а другие — с условиями возникновения. Этот методический порок преодолевается многоосевым подходом к оценке симптоматики.
Психопатологию, основывающуюся на анализе сущности, происхождения, структуры и значения симптомов, оправданно назвать аналитической. Результаты её использования позволяют лучше понять и лежащие в основе симптомов психологические категории, выделяя их компоненты в психиатрически значимой взаимосвязи. Аналитический подход, не ограничивающийся констатацией внешнего сходства или различия, позволяет точнее решать основную задачу психопатологии: обоснованно дифференцировать разнородные и объединять тождественные категории. Так, не все рассматривавшиеся ранее варианты бреда правомерно причислять к нему. То же можно сказать и о деперсонализации. В то же время перечень влечений, помимо традиционно учитывавшихся дромомании, пиромании, клептомании и некоторых других, должен включать, например, демонстративность, общительность, идеоманию.
Следует подчеркнуть, что аналитическая психопатология, в отличие от психоанализа, не пытается раскрыть психологические причины (психогенез) болезненного состояния в целом, т. е. базисных симптомов. Но она указывает на происхождение вторичной (условной) симптоматики от базисной (см. раздел «Психиатрические симптомы»).
Для анализа значения психопатологических категорий целесообразно использовать полученные за последние десятилетия данные эпидемиологического характера о распространённости психической патологии в популяции и разработанную на их основе клиническую концепцию психопатологического диатеза. Весьма важными оказываются и достижения этологии.