Психиатрические симптомы

Смысл установления симптома (равно как и синдрома, и диагноза) за­ключается в получении наиболее полной информации о характере рас­стройства, его прогнозе. Этой цели отвечает понимание психиатриче­ской симптоматики в ходе её разносторонней оценки, т. е. многоосево­го подхода.

Поскольку психиатрические симптомы отражают расстройство пси­хической деятельности, то и соотносить их прежде всего следует с кон­кретными психологическими процессами, чтобы понять, какой из них нарушен: эмоции, мышление или восприятие (первая классифика­ционная ось). Более того, чтобы определить феномен, характеризующий один из психических процессов, как патологический, т. е. в качестве симптома, его нередко требуется соотнести с другими психологичес­кими сферами. Так, патологичен интенсивный страх, который когни­тивно оценивается как неадекватный, т. е. когда больной понимает, что бояться нечего. Умозаключение бредовое, если восприятие не даёт для него достаточных оснований.

В качестве самых общих предварительных замечаний можно отме­тить следующее. Во-первых, важно подчеркнуть, что при психической патологии речь идёт о нарушении течения, а не содержания психичес­ких процессов. Разумеется, психиатр в первую очередь интересуется психологическим содержанием, т. е. результатом, продуктом психичес­кой деятельности, но только для того, чтобы судить о нарушении хода или качественной неадекватности психических процессов. Так, содер­жанием эмоциональной сферы может быть грусть, но это не означает, что непременно имеется депрессия. Мысли о преследовании не обя­зательно свидетельствуют о бреде. Необходимо установить неадек­ватность таких переживаний, которая как раз и выражает нарушение протекания психических процессов. В эмоциональной сфере неадек­ватными могут быть интенсивность эмоций и их продолжительность, содержание: несоответствие как обстоятельствам, так и психологичес­ким переживаниям в других сферах. В когнитивной сфере может ус­танавливаться неспособность прийти к надлежащим суждениям, фор­мирование неправомерных умозаключений (в том числе бредовых), изменение темпа или последовательности мыслительных процессов.

В области восприятия патологичны изменение его объёма, несоответс­твие реальности.

Во-вторых, следует учитывать, что содержание разных психичес­ких процессов тесно взаимосвязано (разделение психических актов на эмоции, мышление и восприятие производится с известной долей условности). В окружающей обстановке предметы, явления и события воспринимаются, когнитивно оцениваются и эмоционально окрашива­ются не только как приятные или неприятные, но и как знакомые или чуждые, живые или неодушевлённые и т.д. Дисгармоничность содер­жания мыслей и чувств патологична. Так, если знакомая обстановка воспринимается с чувством новизны, то это деперсонализация, а если утрата близкого родственника не сопровождается чувством сожаления, то это эмоциональная обеднённость. Содержательную взаимосвязь психологических процессов следует учитывать при оценке феноме­нов, дополняющих базисную психиатрическую симптоматику, чтобы, установив определённый вид патологии, адекватно оценить и произ­водные от него особенности, которые не обязательно свидетельствуют о расстройстве другого вида. Так, грустное содержание мыслей при де­прессии отражает патологию не когнитивной, а эмоциональной сферы. (Для сравнения: грустное выражение лица не указывает на расстройс­тво мимики у депрессивного больного.) Депримированность при персе- куторном бреде не обязательно является аффективным расстройством. Содержательную связь (конгруэнтность) могут обнаруживать и разные психопатологические процессы. Например, депрессивный аффект до­полняется депрессивным (голотимным) бредом, а при персекуторном бреде выявляются клинические признаки депрессии. Однако в таких случаях не представляется достаточно обоснованным утверждать, что какое-либо из расстройств вторично, производно от другого. Любой базисный симптом неадекватен в своём происхождении. Поэтому сомнительно полагать, что возникновение одного базисного симпто­ма должно быть адекватно наличию другого базисного симптома. Ес­ли зависимость содержания бреда от депрессии допустить легко (ведь оно несомненно отражает депрессивно окрашенную информационную среду, в которой находится пациент), то нельзя утверждать, что депрес­сия производит процесс бредообразования. Неубедительность такого предположения вытекает хотя бы из того факта, что частота депрессий несопоставимо превышает распространённость бреда.

В-третьих, взаимозависимость протекания психологических про­цессов (в отличие от их содержания) при обычной психической де­ятельности, в частности в рутинной обстановке, незначительна. Силь­ные же эмоции (волнения, огорчения и пр.) могут привести к редукции восприятия и снижению продуктивности мышления (вплоть до суже­ния сознания). Равным образом интенсивные мыслительные нагрузки способствуют эмоциональной анестезии и редукции восприятия. Со­ответственно, незначительные нарушения в одной из сфер по сущест­ву не отражаются на течении других видов психической деятельности, вероятность изменений в которых возрастает с углублением выражен­ности первичной патологии. Такие вторичные изменения по существу имеют характер психологической реакции и свидетельствуют об ин­тенсивности первичного расстройства в смежной сфере психической деятельности. Так, при относительной тяжести депрессии замедляются когнитивные процессы, а при достаточной активности бредообразова- ния сужается диапазон эмоционального реагирования.

В-четвёртых, все три психологических процесса в норме непрерыв­ны (в состоянии бодрствования), хотя это и не всегда легко распознать. При осознании собственной психической деятельности индивидуум склонен отдавать себе отчёт прежде всего в чём-то необычном. Так, он отмечает у себя плохое или хорошее настроение, но нейтральный фон настроения не означает его отсутствие. Если человек находится в привычной обстановке и не занят обдумыванием каких-то проблем, то это не свидетельствует об отсутствии мыслей, поскольку он знает, где он, кто он, чем он занят. Точно так же обстоит дело и с восприяти­ем: если нет звуков, то слух определяет тишину (уровень которой субъ­ективно различен, например, в дневное и ночное время). Привычная психическая деятельность включает комплекс весьма разнообразных, хотя и не интенсивных эмоций, мыслей и воспринимаемых образов. В этой гамме привычные оценки знакомого и незнакомого, приятного и неприятного не приводят к существенному изменению общего фона настроения, если только не случится череда благоприятных или, на­оборот, досадных событий. В последнем случае речь идёт о «депрессии фона» (по К. Шнайдеру), которую следует рассматривать как вариант психологического, а не патологического реагирования на обстоятель­ства. Как подобные адекватные, так и аномальные мысли или чувства не «заполняют пустоту», а сменяют друг друга, а если возникает пробел в эмоциях, мышлении или восприятии, то такая «пустота» представля­ет собой результат аутохтонной патологии или реакции на необычные условия (например, при реактивно-шоковых состояниях). В соответс­твии с этим при деперсонализации необычные чувства не возникают из ничего, а представляют собой извращение привычных эмоций. В ос­нове депрессий лежит исчезновение способности радоваться, которая в норме реализуется столь же постоянно, сколь и подверженность огор­чениям.

В-пятых, в пределах каждой из указанных трёх сфер можно хотя бы условно выделить некоторые частные области и специфические харак­теристики. Так, следует иметь в виду разные типы мышления, качест­венно различные эмоции, особую область межличностных отношений, уровень мотиваций и влечений, фоновые и реактивные психические процессы. Соответственно, последовательно используя психологичес­кий классификационный принцип, можно и нужно оценивать пато­логию более дифференцированно, т. е. определять её конкретный тип, разную широту и уровень расстройства, которое может носить более общий (диффузный) или избирательный (парциальный) характер. Ве­роятность диффузного нарушения выше, во-первых, при массивном (интенсивном) патологическом воздействии и, во-вторых, при высоком темпе его развёртывания. Так, при острых состояниях вероятнее гене­рализованная тревога или приступы паники, тогда как для более ста­бильных состояний характернее изолированные фобии, например спе­цифический страх острых предметов. Ещё более наглядна диффузность нарушений при экзогенно-органической патологии. Общее нарушение интеллекта наблюдается при органическом слабоумии и умственной отсталости, а недостаточность отдельных интеллектуальных способ­ностей (математических или гуманитарных) или снижение критичнос­ти суждений в некоторых областях (социальной, самооценки) — при психопатологическом диатезе и шизофрении, хотя в последнем случае на конечных этапах болезни тяжелые дефицитарные нарушения при­нимают более диффузный характер.