Систематизация психиатрической симптоматики должна служить следующим задачам:
- обобщённая оценка клинической картины состояния;
- определение происхождения расстройств;
- суждение о вероятном прогнозе;
- выбор терапии.
Синдромологический подход
Первой задаче систематики должно было бы отвечать понятие «синдрома», смысл которого заключается в интегральной оценке клинической картины состояния, включающей несколько или большое число симптомов (что могло бы использоваться в коммуникативных, статистических и научных целях). При этом некая сводная синдромальная категория могла бы быть приложима к различным конкретным случаям с не обязательно идентичными симптоматическими профилями, т. е. с допущением той или иной степени упрощения. Тем не менее один термин, обозначающий конкретный синдром, должен был бы указывать на хотя бы минимальный набор обязательных для него признаков, что позволяло бы уже не перечислять их. Синдромология постулирует «внутреннюю связь» определённой совокупности симптомов, благодаря которой можно оценивать общность их возникновения и динамических видоизменений.
На самом деле выработать такие понятия синдромов не удалось. Почти все синдромальные термины, состоящие из одного слова, подразумевают лишь один облигатный симптом, тогда как остальные признаки необязательны. Например, парафренный синдром (в понимании отечественной психиатрии) — это непременно мегаломанический бред (но не обязательно бред собственного величия), тогда как бред преследования, воздействия, галлюцинации и психические автоматизмы могут присутствовать в разных сочетаниях или вовсе отсутствовать. Существует также немало составных двух- и трёхкомпонентных обозначений синдромов, они указывают на наличие, соответственно, двух или трёх облигатных симптомов. Например, «тревожно-ипохондрическая депрессия» подразумевает как минимум тревожную ипохондрию и депрессивный аффект.
Выбор облигатных симптомов для квалификации синдромов производится по разным принципам. Иерархия этих принципов установлена не строго. В одних случаях облигатными служат базисные (первичные) симптомы. При этом если присутствуют все остальные признаки конкретной клинической картины, они производны от базисного симптома. Например, «депрессивный синдром» может включать такие индикаторы депрессивного аффекта, как скорбная мимика, пессимистическая идеация, заторможенность, вегетативные нарушения и пр. При достаточной выраженности таких вторичных признаков могут использоваться составные термины, например «заторможенная или вегетативная депрессия». Для детского аутизма обязательна недостаточная заинтересованность в эмоциональном взаимодействии, а конкретные проявления этого дефицита могут включать игнорирование окружающих, задержку речи (из-за слабости стимула к её развитию) и стереотипии, компенсирующие нехватку удовольствия, которая производна от недостаточности радости от взаимодействия.
Первичный симптом вовсе не обязательно занимает основное место в картине состояния. Так, при депрессии аффект печали и ангедония могут быть менее заметны, чем витальная астения, раздражительность или нарушения концентрации внимания. В ряде же случаев синдромы квалифицируются как раз по выбору ведущей симптоматики (второй принцип). Этот принцип более всего подходит для использования в случаях с неодинаковой тяжестью разных базисных симптомов, относящихся к одному «уровню глубины», например, когда речь идёт о комбинации депрессивного и тревожного аффектов. При их относительно одинаковой выраженности предпочтительнее говорить о тревожной депрессии, в противном случае можно вести речь о депрессивном или тревожном синдромах. Сложнее ситуация с аффективной симптоматикой, сочетающейся с расстройствами так называемого невротического уровня (навязчивостями, деперсонализацией), который на самом деле также представляет собой эмоциональные нарушения. Здесь также могут опираться на доминирование симптоматики (тогда при квалифицировании депрессии игнорируется деперсонализация, а при диагностики деперсонализационного синдрома игнорируется субдепрессия). Но точнее многосоставные термины. В психиатрии сложились представления о большей глубине кататонических расстройств по сравнению с бредовыми, хотя при всей зависимости от психической патологии они являются (функциональными) неврологическими нарушениями. Выделяемый по принципу доминирования кататонический синдром подразумевает, что кататония явно преобладает, иначе предпочтительнее вести речь о кататоно-бредовом синдроме или, если кататония незначительна, — о бредовом.
Ещё один (третий) квалификационный принцип как раз и состоит в определении симптоматики, которая условно предполагает более глубокий уровень нарушения. Обычно, но не всегда, этот принцип предпочтительнее, когда имеется разная базисная симптоматика. Разночтения могут вызвать состояния, в которых указывающая на более «глубокое» нарушение симптоматика занимает крайне незначительное место. Например, разные психиатры по-разному могут квалифицировать состояния с доминированием бреда преследования и абортивными и транзиторными псевдогаллюцинациями. Если для многих врачей даже таких мимолётных обманов восприятия достаточно, чтобы установить синдром Кандинского, то вряд ли они переквалифицируют депрессивный синдром при наличии рудиментарных сенестопатий или психосенсорных нарушений. Недостатком такого подхода является также абсолютная гипотетичность (опровергаемая множеством конкретных случаев) представлений о «глубине» психического расстройства.