Психическая патология и норма (3 часть)

К психическим расстройствам неправомерно относят также неко­торые реакции вследствие не только социально, но и индивидуально значимых событий. Так, вряд ли оправданно относить к «дидактогенным нарушениям» следующий пример из литературы. После резкого выговора за опоздание, школьница начальных классов, по словам её матери, в течение 3 дней была капризной и раздражительной. Для эмо­ционально чуткого ребёнка непривычное для неё публичное унижение является значительным стрессом, и нет оснований считать, что пос­ледовавшая реакция по своей интенсивности или продолжительности явно не вписывается в диапазон поведенческой нормы.

Клинико-психопатологический анализ позволяет отнести к ва­риантам психической нормы и некоторые другие категории, которые имеют устоявшиеся психиатрические обозначения, но неправомерно рассматриваются в кругу психических расстройств. Так, триада, харак­терная для посттравматического стрессового расстройства (в изложе­нии МКБ-10), представляет собой сугубо психологическое образование. Два её признака — воспоминания о психической травме (в том числе в сновидениях) и избегание всего, что может напоминать о ней, — даже не требуют дифференциации с психопатологическими феноменами. Ещё один характерный признак — хроническое ощущение оцепенелос­ти или эмоциональной притуплённости — напоминает деперсонализа- ционные переживания. Однако деперсонализация представляет собой эмоциональное искажение, которое, как и все психопатологические симптомы, несообразно средовым условиям. Тяжёлый же стресс (рав­но как и иные эмоционально насыщенные события) должен приводить к изменению мироощущения, что часто сопровождается и поддержива­ется обдумыванием и переакцентуацией жизненных ценностей.

Заслуживает внимания и неправомерность приписывания к психи­ческой патологии «синдрома сиротства» или психогенного парааутиз­ма, который относят к «аутистическиподобным синдромам экзогенно­го генеза». Он проявляется «нарушениями развития» и «психопатоло­гическими расстройствами» (депривационные депрессии и парааутизм, моторные стереотипии). Как и в случае других психогенных наруше­ний, при решении вопроса, является ли сиротство психическим рас­стройством или просто несчастьем, следует опираться на качественные и количественные критерии К. Шнайдера.

На роль качественного критерия патологичности «синдрома сиротс­тва», т. е. психического явления, не наблюдающегося в здоровой попу­ляции, могли бы претендовать двигательные стереотипии (хотя, строго говоря, та или иная ритмизация сенсорно-моторных актов встречает­ся и в норме). Однако, по представлениям психологов, формирование эмоциональной организации младенца уже на самых ранних стадиях в качестве обязательной предпосылки включает ритмизацию, кото­рая усиливает эмоциональное удовольствие. Именно взаимодействие ребёнка с матерью и формирует тот уровень эмоциональности, который психологами назван «уровнем стереотипов». Моторные стереотипии рассматриваются ими как эмоциональная аутостимуляция, а у детей, лишённых контакта с близкими, — как (гипер)компенсация дефицита положительных эмоций. В хронических психотравмирующих ситуаци­ях, например в концлагерях, раскачивания возникают и у взрослых. Таким образом, «синдром сиротства» не имеет качественных отличий от нормальной психической деятельности.

Количественными критериями патологичности реактивных обра­зований являются их интенсивность и длительность. В классическом примере речь идёт о депрессии: сниженное настроение в психотравми­рующей ситуации патологично лишь в тех случаях, когда отличается от такового у большинства лиц (т.е. от усреднённой нормы), находя­щихся в аналогичных условиях. При таком сравнительном подходе ста­новится очевидной невозможность считать патологическими деприва- ционную «депрессию» и производные от неё явления, в первую очередь парааутизм при «синдроме сиротства», поскольку они наблюдаются у 100% детей, осиротевших с рождения. В полной мере это относится и к замедлению развития детей.

Отмечаемая при «синдроме сиротства» искажённость (задержка) развития отражает не патологию психической деятельности. Особен­ности развития здесь соответствуют неадекватности средовых условий, а именно, недостаточности эмоционального стимулирования со сто­роны персонала, работающего в приютах. Равным образом, если нам не нравятся капризные дети, которых избаловали родители, это не даёт нам права считать их психически больными.

Сторонники патологической природы «синдрома сиротства» ссыла­ются также на формирование дефицитарного личностного типа в под­ростковом возрасте (все другие рассмотренные выше особенности об­ратимы). Следует сразу указать, что с психиатрической точки зрения речь идёт не о дефицитарности, а о формировании кататимного комп­лекса (см. рубрику «Идеоманы»), в центре которого — чувство неудов­летворённости в связи с осознанием своего сиротства как неполноцен­ности условий своей жизни. Каких-либо оснований считать эту катати- мию патологичной также нет: она адекватно отражает реальность.

Не будучи психическим расстройством, «синдром сиротства», на­ряду с другими реактивными псевдопатологическими состояниями, представляет тем не менее такую социальную проблему (нарушение со­циально-гуманистической нормы), решать которую в настоящее время целесообразно с участием психиатров, поскольку у них есть средства и опыт более быстрого и полноценного преодоления её социальных последствий. Кроме того, следует иметь в виду, что «синдром сиротс­тва» как психологическое образование часто наблюдается не в чистом виде, а в сочетании с функциональной психической патологией, кото­рая тем более требует внимания психиатров.

Труднее всего признать непатологичность наиболее тяжёлых психо­логических реакций, которые сопровождаются физическим истоще­нием (вплоть до летальных исходов) и могут завершаться суицидом.

Соразмерны поводу они в том случае, если люди лишаются даже не главного, а по существу единственного интереса в своей жизни и не видят перспективы заменить утраченное даже на что-то заслужи­вающее их внимания. Соответственно, собственная жизнь становится бессмысленной. Глубокое эмоциональное угнетение означает отсутс­твие эмоционального стимулирования жизнедеятельности организма. Даже нерезкие эмоциональные реакции могут влиять на метаболизм, в частности за счёт гормональных выбросов. Порог перехода физио­логических реакций в патофизиологические определяют соматологи. Для психиатров же патогенная (для соматической сферы) роль тяжёлых психологических реакций не должна свидетельствовать о патологии психического состояния. Для сравнения: никому не приходит в голову называть патологичными такие патогенные факторы, как, например, токсины или микробы, либо орудия нанесения физической травмы. Что же касается суицидов, то следует учитывать, что активация латент­но присущего людям влечения к смерти никак не может быть «предус­мотрена» лишь для состояний психической патологии (см. раздел «Пси­хиатрические симптомы: депрессивный аффект»), поскольку назначение этого инстинкта смерти не в элиминации психических расстройств, а в освобождении популяции от «балласта». К тому же, инстинкты, в том числе инстинкт смерти, являются филогенетически более древ­ним приобретением животного мира, нежели психическая патология.