Второе наблюдение касается больной с канцероманией, которой пожилая женщина страдала пятнадцать лет. Она утверждала, что больна раком желудка. Через пятнадцать лет после начала заболевания она умерла от рака печени. Значит ли это, что у нее не было канцеромании? Любопытный случай мы наблюдали в 1975—1978 гг., когда лечили женщину с субкататоническими расстройствами и бредом ипохондрического содержания — шизофреноманией.
Она утверждала, что больна шизофренией, а поскольку работала медицинской сестрой, считала себя особо грамотным в медицине человеком и убедительно доказывала наличие у себя шизофрении. При этом говорила с налетом легкомысленного, почти ироничного отношения к тяжелому психическому заболеванию. У нее действительно диагностировался шуб (приступ) заболевания с наличием специфических нарушений мышления, субдеп- рессивными расстройствами и ипохондрическим бредом. Она же основным проявлением заболевания считала кривошею, которая держалась несколько месяцев.
Снова спрашиваем себя, означало ли наличие заболевания, именуемого больной именно так, как оно было записано в истории болезни, отсутствие ипохондрического бреда? Чтобы ответить на данный вопрос, мы должны вспомнить замечание Ясперса о значении феноменологии как подготовительного этапа построения психиатрии. По мнению ученого, феноменология нужна в том числе и для того, чтобы мы одинаково понимали термины и названия, существующие в психиатрии. То же самое относится и к различному пониманию нозологических определений. Врач и больной понимают под одним и тем же определением и названием болезни разные вещи. Разное исходное содержание они вкладывают и в клинику заболевания. Таким образом, получается, что содержание бреда само по себе не то чтобы совсем ничего не значит, но не является облигатным признаком бреда, независимо от того, соответствует это содержание действительности или нет. В итоге получается три варианта рассмотрения вопроса об объективном признаке бреда — его содержании. Во-первых, это случай, когда имеется несоответствие содержания бредовых высказываний существующей реальности. В этих случаях содержание — один из признаков бреда, объективно регистрируемый психиатром через рассказ больного, самоописание или беседу с пациентом. Во-вторых, это случай, когда имеется соответствие конечной формулы бредового умозаключения итоговой оценке реального события или факта, но внутри цепочки доказательств в самом содержании и раскрытии умозаключения мы обнаруживаем несоответствие промежуточных выводов событиям и фактам реальности. Это наши случаи с гепатитом С, канцероманией и шизофреноманией. В них можно опознать логические ошибки, подмены тезиса и аргумента, установление причинно- следственных связей там, где их нет, а имеется только временная последовательность — «после того, как». И наконец в-третьих, случаи, когда имеется полное совпадение фабулы бреда, конечных формулировок, умозаключений и действительных событий или явлений, а бред, между тем, имеет место. Вот в этих случаях полностью перестает действовать критерий «объективного» несоответствия бредовых суждений самой реальности, и на арену выходит иная, на наш взгляд, истинная суть бреда — аподиктическая, абсолютная убежденность, владение абсолютной истиной, бредовое инобытие больного как носителя абсолютной истины. С помощью этих бесед, отличающихся от академического пособия, мы должны учиться размышлять, искать свой собственный путь познания истины. Химику для работы нужна лаборатория, врачу любой иной специальности - вспомогательные методы исследования. Только психиатр вынужден основывать диагностический процесс, полагаясь преимущественно на свой собственный разум. Этого невозможно добиться без тщательного обдумывания сути каждого феномена психической болезни. Поэтому-то мы так долго описываем бред с различных исходных позиций и разных точек зрения.
Наиболее важной особенностью одного нашего наблюдения и исследуемого психического состояния у больного Ивана Б., 17 лет, является наличие в его статусе особого отношения к своему состоянию, своим психическим нарушениям и заболеванию в целом, что нельзя назвать иначе, как псевдокритическим.
Этот пациент сам себе поставил диагноз простой формы шизофрении и объяснил происхождение диагноза. Рассказал, что прочитал много книг по медицине, в том числе и учебник «Психиатрия» для медицинских колледжей, в котором описана шизофрения простой, гебефренической и других форм. Выбирая между разными формами, он решил, что у него нет дурашливости в поведении, нет ступора и нет преследования, поэтому он остановился на диагнозе простой формы. Высказанное им диагностическое суждение - суждение молодого человека, осуществляющего тщательный самоанализ и изучение феноменов собственного психического расстройства. Одним из сквозных синдромов, проходящих через длинник всего заболевания, являлся ипохондрический синдром, включавший псев- доневротическую ипохондрию, с раскрашиванием болезненных переживаний и ощущений многословными объяснениями и трактовками псевдоневротического, а также сверхцен- ного характера. Чем же является диагностирование у себя признаков шизофрении, учитывая большое количество реально прочитанной медицинской литературы, и правильное с точки зрения формального содержания? Если подходить к феномену исключительно с позиций объективной психопатологии, оценивать суждение о шизофрении только с содержательной точки зрения — это формально есть критика. Но если тщательно проанализировать, как пациент переживает, как прогнозирует свою жизнь, как соотносит свое психическое состояние с окружающим миром, людьми, как реагирует на рационально-психотерапевтические разъяснения врачей, мы убедимся в псевдокритичности отношения пациента к своей болезни, ибо его онтологический статус уже превращается в инобытийный, в бредовый, коренным образом отличающийся от доболезненного, несмотря на формальное признание своей болезни именно с тем диагностическим суждением, какое имеется в реальности.