Страх встречается при очень многих синдромах, состояниях и психических заболеваниях, но «чистые» синдромы, связанные со страхом, довольно редки. К ним относятся панические атаки и паническое расстройство. При них преимущественным эмоциональным расстройством и является страх. Что такое паническая атака? Это отдельный эпизод выраженного страха или, как пишут в иностранных источниках, — дискомфорта. При этом человек может ощущать страх смерти, страх утерять контроль, страх сойти с ума, головокружение, тошноту, потливость, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, удушья, боль в груди, озноб, прилив крови к лицу, ощущение дереализации. Как вы видите, многие из этих симптомов могут встречаться при десятках различных соматических и неврологических нарушений. Некоторые авторы считают, что паническая атака — это еще не психопатологическое расстройство, и она может встречаться вне рамок какого-либо заболевания.
Паническое расстройство проявляется рекуррентными (регулярно повторяющимися) паническими атаками. Больные заранее, в течение многих дней и недель испытывают беспокойство и страх в отношении появления новой панической атаки. При этом именно тревога, страх и беспокойство по поводу возможной панической атаки и являются одним из основных содержаний самого панического расстройства, образуется замкнутый круг. У некоторых пациентов панические атаки связаны с определенными ситуациями и событиями в жизни (например, пребывание в автомобильной пробке, лифте, другом замкнутом или, наоборот, открытом пространстве). У других появляются спонтанно, вне связи с каким-либо провоцирующим фактором. У третьих могут развиваться в ночное время (ночные панические атаки). Паническое расстройство — вовсе не порождение наших дней. Еще в конце XIX века (1871 г.) американец J.M. Da Costa описал под видом сердечного расстройства данное состояние, при котором основные симптомы: сердцебиение, одышка и чувство давления в груди. Затем такие состояния стали именовать «синдромом Да Коста», «солдатским сердцем», «кардионеврозом», «кардиофобией». Тревога ожидания приступа у некоторых больных вызывает формирование особого режима жизни, своеобразного охранительного поведения (поведения избегания, фобического поведения). Традиционная советская психиатрия расценивала паническое расстройство как неспецифический синдром, который может встречаться при неврозах, шизофрении, МДП, органических заболеваниях головного мозга. Во времена нашей врачебной молодости (70-е годы прошлого века), видимо, именно паническое расстройство преподавалось нам и изучалось нами под названием вегетодиэнцефальных (гипоталамических) кризов. Лечили эти состояния невропатологи и терапевты, применяя, как правило, дегидратацию, противовоспалительные препараты, рассасывающую терапию. Если исходить из диагностирования данных состояний как панического расстройства, терапия выстраивается в совершенно ином ракурсе — транквилизаторы в сочетании с антидепрессантами.
При переходе от субдепрессивных состояний к психотическим вариантам аффективных синдромов прежде всего необходимо изучить классический депрессивный синдром. Кроме классической триады Э. Крепелина (снижение настроения, замедление — заторможенность мышления, двигательная заторможенность), для классической депрессии характерна триада В.П. Протопопова в виде тахикардии, мидриаза и запоров. Для такого синдрома свойственны следующие клинические проявления: 1) суточные колебания настроения; 2) сезонные обострения и манифестации; 3) витальность депрессии; 4) идеи самообвинения, греховности, ущербности и собственной ненужности; 5) утрата удовольствия от жизни, исполнения простых витальных влечений (ангедония); 6) суицидальные мысли и тенденции. На примере данного классического синдрома мы с вами попытаемся понять, чем же симптомокомплекс отличается от синдрома. Если мы заглянем в холодильник и увидим на одной полке свеклу, морковь, картофель, мясо, сало и чеснок, то все эти продукты, сложенные вместе, составят красочный натюрморт и не более того. Но когда мы почистим все овощи, нарежем на кусочки, поджарим на сковородке, сварим в одной кастрюле вместе с мясом, то будем лакомиться уже не натюрмортом, а вкусным и ароматным борщом. Продукты не просто соединились в одной точке пространства, а еще вместе жили, взаимодействовали во времени, что и предопределило известный результат. Синдром еще именуют «совместным бегом симптомов», подразумевая, что это не статическое состояние, а именно динамика, движение, переплетение различных отдельных проявлений болезней. И если мы сегодня говорим о сложных синдромах, связанных с депрессией, то это не просто сумма депрессии и иного состояния, а именно взаимопереплетение, взаимовлияние, образование нового качества.
Больше всего нас интересуют идеи (в данном контексте бредовые) самообвинения и обвинения. Раньше считалось, что идеи самообвинения могут быть и бывают при депрессивном синдроме МДП, а идеи обвинения уже маркер шизоаф- фективного состояния. Если наша больная одновременно с витальной тоской предъявляет врачу-психиатру мысли о собственной виновности или греховности - это понятно, эмпатично, это принимается нашим «вчувствованием»: «Я виновата, что моя дочь так тяжело больна, это я одна виновата, это я не обратила внимание, какой цвет мочи был у нее тогда, три года назад, когда она подхватила гепатит. Я виновата и в том, что не научила ее хорошо мыть руки, не научила отказываться от подношений сладкого. У дочери будет цирроз, я — ее убийца». Так говорит больная с депрессивным приступом МДП.
А вот совсем другая речь, хотя также на фоне подавленного настроения:«Все соседи считают меня проституткой и обвиняют в развратном поведении. Они считают, что именно из-за меня в нашем подъезде всегда грязно, разбитые окна, тараканы и мусор. Они считают, что я достойна смерти, меня нужно забить камнями, как в старину забивали женщин легкого поведения. У них на лице написано презрение и осуждение меня».
В первом случае мысль органично вытекает из существа аффективного состояния, и это — голотимическое бредообразование. Во втором случае бред вовсе не вытекает из депрессии, он присоединяется к депрессии, течет отдельно внутри общей реки. Теоретически к депрессии может примкнуть любое иное психопатологическое расстройство, например бредовое, и тогда это будет депрессивно-бредовый синдром. Галлюцинаторное расстройство, соединенное с депрессией, даст галлюцинаторно-депрессивш>1Й синдром. Соединение параноидного синдрома с депрессией мы уже частично изучали раньше. Соединение депрессии со ступором даст депрессивный ступор. При изучении нарушения двигательной и волевой, сферы, дифференциальной диагностике кататонического и депрессивного ступора, мы более подробно поговорим о последнем. А сейчас мы перейдем к изучению синдромов, включающих маниакальное состояние.
Основную клинику классического маниакального синдрома мы уже изучили в симптоматологическом разделе данной беседы (триада Э. Крепелина - повышение настроения, ускорение мышления, повышенная моторная активность). Существует несколько вариантов маниакального синдрома, имеющих неповторимое лицо. Итак, веселая мания — самое простое маниакальное состояние. Лучезарное, веселое, солнечное настроение. Больной декламирует и сочиняет стихи, поет песни, пляшет, постоянно меняет темы и содержание своего мышления и деятельности. Особняком стоит гневливая мания, чаще всего в виде гипомании, о которой мы говорили ранее.
Неистовая мания сопровождается превалированием двигательного компонента. Бурный маниакальный аффект сопровождается грубым двигательным возбуждением с разрушительными тенденциями. Наличие непродуктивной маши кажется проблематичным, ибо каждая мания по определению не может быть продуктивной, само мышление при маниакальном состоянии отличается непродуктивностью из-за прыгучести внимания и ассоциативной бессвязности при мании в выраженной степени. Относительно продуктивным может быть только гипоманиакаль- ный синдром. Следующие маниакальные синдромы уже несут в себе черты смешанных состояний: заторможенная мания (акинетическая), тревожная мания, маниакальный ступор. Почему имеются такие состояния и почему они смешанные? Если в структуре депрессии появляется компонент гипомании или мании, то это и есть смешение различных состояний. Настроение у больного пониженное, но вместо заторможенности мы отмечаем двигательную активность, расторможен- ность. Почему об этом нужно говорить особо? Да потому, что смешанные состояния более опасны для самих больных. Депрессивный аффект зачастую порождает суицидальные мысли и тенденции. Заторможенность сковывает больного в осуществлении своих зловещих замыслов. Но при смешанных состояниях растормо- женность облегчает совершение самоубийства. То же самое касается ироничной депрессии, смеющейся депрессии, так как внешние проявления состояния маскируют истинный аффект. Если к маниакальному синдрому присоединяется иное психопатологическое состояние, возникает сложный синдром - маниакально-бредовый, маниакально-галлюцинаторный и т.д.