Задача врача-психиатра — выявить патологию сознания, если такая имеет место, четко определить ее вид и решить на первом этапе вопрос, является ли она урген- тной, требующей оказания немедленной, неотложной помощи. Широко известно, что критерии помрачения сознания предложил К. Ясперс в первой половине XX столетия. Они не потеряли свою актуальность, и даже во времена коммунистического осуждения Ясперса как «фашиствующего громилы от философии» во всех учебниках психиатрии были представлены эти критерии. Из уважения к личности нашего учителя предлагаем дословное цитирование маленького отрывка из «Общей психопатологии», напечатанного петитом на с. 189 великого труда: «Для всех разновидностей психотического изменения сознания существует ряд объективных симптомов — хотя не все они выявляются в каждом отдельном случае (иногда же могут не выявиться вообще). Это: (1) отрешенность от реального внешнего мира: больные едва понимают происходящее вокруг них, не могут сосредоточить свое внимание и действуют невзирая на ситуацию; (2) дезориентированность: она тесно связана с первым признаком; (3) утрата связности, делающая поведение непонятным; (4) расстройство способности примечать и запоминать наряду с затрудненным мышлением, а впоследствии — амнезией».
Итак, мы уже знаем признаки патологически измененного сознания, а каким же образом их применять к конкретному больному? Определение ясности сознания можно проводить тактическим приемом «тетрада наоборот». Определяем не симптомы измененного сознания по Ясперсу, а наоборот — признаки ясного сознания. Итак, ориентация. Нужно уточнить больному, что мы подразумеваем под словами «место нахождения». Страна, город, улица, дом, учреждение, палата, кабинет. Что конкретно интересует врача? Так же точно нужно проверять и ориентацию в ситуации. С обязательной предварительной расшифровкой. Способность вспоминать — также простая для понимания и врача, и пациента функция ясного сознания. Третий критерий — осмысление. Нужно пояснить. Речь идет не вообще о мышлении и его расстройствах, коих можно насчитать сотни.
Подразумевается способность «собираться с мыслями» при обдумывании ответов на вопросы врача, т.е. о понимании сути, содержания и значения вопроса врача, понимании связности ассоциаций, прочтении всей ассоциативной цепочки.
И, наконец, что такое отрешенность? Вернее, что такое отрешенность наоборот, т.е. ее отсутствие? Если пациент лежит в приступе онейроидной кататонии, устремивши зачарованный взгляд в потолок, весь переполненный фантастическими переживаниями, его отрешенность от окружающей жизни понятна и легко выявляется. А в случаях менее грубых нарушений сознания? Нам необходимо, как учит Ясперс, установить, возможно ли каким-либо образом фиксировать больного на сути речи врача, т.е. добиваться от пациента тех или иных реакций на поставленные врачом вопросы и задачи. Мы хотим понять, присутствует ли здесь и сейчас душа больного, или рядом с нами находится только его телесная оболочка, душа же отрешенно парит в просторах вселенной.
Отрешенность в легкой степени, без глубокого нарушения сознания, может встречаться при загруженности больного какими-то переживаниями, и не только галлюцинаторными или онейроидными. На одной беседе с пациентом, у которого формировался ипохондрический бред, маскирующийся в псевдонавязчивые мысли и сомнения, врач длительное время старательно проводил рациональную психотерапию, разъясняя отличия тяжелого заболевания, якобы имевшегося у больного, от тех ощущений, которые действительно испытывал пациент. Спустя почти час врач понял, что пациент не слышит его, взгляд был погружен внутрь, он находился не «здесь и сейчас», а «там», глубоко в своих переживаниях, он своими бредовыми умозаключениями отрешался, отрезался, изолировался от личности и речи врача, он бредовыми переживаниями переносился в мир иной, в силу чего не мог фиксироваться на вопросах и доводах психиатра.