Существует еще одно психическое нарушение, чаще всего встречающееся именно при расстройствах сознания, именуемое растерянностью, описанное Н.Я. Беленькой в 1966 г., основной симптом которой — аффект недоумения — изложен еще в 1893 г. С.С. Корсаковым. Последний обрисовывал это состояние первоначально в качестве эмоционального нарушения, при депрессивной острой спутанности в клинике психозов с нарушениями сознания. А.В. Снежневский в лекциях по общей психопатологии рассматривает растерянность (мы уже рассказывали об этом в нарушениях сферы внимания, в чем-то повторимся) как остро возникающее нарушение психической деятельности, сопровождающееся либо нарушением самосознания, либо чувством непонятной, необъяснимой измененное™ окружающего мира. При шизофрении аффект недоумения и феномен растерянности отражают неспособность понять изменения, касающиеся обращенных «вовнутрь» болезненных переживаний. При алкогольных параноидах он носит характер эмоциональных реакций с недоумением, вопрошающей мимикой, возникших в результате остро наступившей необычности происходящего вокруг, т.е. при обращенности переживаний больного вовне.
Одна из неплохих классификаций нарушений сознания представлена в «Общей психопатологии» А.О. Бухановского. Нарушения сознания разделяются по динамике, или развитию этого расстройства, и по структуре. Развитие нарушения сознания может происходить мгновенно, в форме пароксизма, или растянуто по времени — непароксизмально. В структуре же нарушений сознания мы обнаруживаем выключение и помрачение сознания [И]. Итак, прежде всего мы обязаны знать состояния непароксизмальных выключений сознания, к которым относят оглушение, сопор и кому, поскольку это неотложные состояния, требующие немедленной не только психиатрической, но и просто медицинской помощи.
Оглушение — это первая степень выключений сознания, которая в свою очередь делится на обнубиляцию — начальную легкую степень оглушения и сомнолен- тность — глубокое оглушение. Что касается оглушения, особенно обнубиляции, вряд ли правомерно говорить о выключении сознания. Скорее это не выключение, а падение напряжения «в сети» сознания. Когда вы у себя в доме включаете мощное энергоемкое устройство, сразу тускнеет свет в лампочке. При оглушении происходит прежде всего повышение порога восприятия. Что это такое?
Вы идете по старой деревенской улочке. Напротив друг друга стоят два дома. Один — жалкая лачужка деревенского пастуха-доходяги, с покосившимися стенами, почти врытыми в землю окнами и порожком, что называется, ниже уровня моря. Второй — купеческий особняк, выложенный красным кирпичом, с балконами и высоким крыльцом, переходящим в веранду. Как вы думаете, в какой дом будет легче войти бабуле с изношенным старым сердцем? Конечно же, в лачужку пастуха, где крыльцо ниже уровня земли. Чем выше крыльцо, тем труднее подняться на него, чем выше порог восприятия, тем труднее ощущениям, цельным феноменам восприятия пробраться в «высшие этажи здания» сознания. Как клинически выглядит этот повышенный порог восприятия? Чтобы больной с повышенным порогом восприятия услышал какие-либо звуки, они должны быть несколько громче обычных. Чтобы почуял запах пищи, парфюмерных или кондитерских изделий, запах должен быть чуть сильнее. Чтобы почувствовать боль или прикосновение, эта боль или касание должны быть несколько более интенсивными. Но повышение порога восприятия — только часть патогенеза оглушения. Сознание не исчерпывается только «отражением» действительности. Ощущения, образы, представления и все иные феномены сознания должны не только проникнуть за его порог, но и быть переработанными, «свариться в котле» сознания в некую кашу и т.п. Как проявляется затруднение этого кашеварения? Как клинически опознать, что на сознание человека болезнь надела едва обнаруживаемую вуаль? Время — великий инструмент и прекрасный диагност! Удлиняется время ответа. Увеличивается так называемый латентный промежуток между вопросом врача и ответом пациента. Здесь нужно быть очень внимательным. Увеличение латентного промежутка может быть связано с ментизмом, о коем мы уже говорили, с иными нарушениями мышления.