Сумеречное помрачение сознания относится к пароксизмальным нарушениям сознания. Проявляется как внезапным началом, так и внезапным окончанием и, как правило, тотальной амнезией всего периода нарушенного сознания. Самым типичным для данного нарушения сознания является полная, тотальная амнезия (за исключением случаев ретардированной амнезии, воспоминания при которой держатся некоторое время после окончания «сумерек», а затем исчезают). Тотальная амнезия приводит к полному отчуждению факта сумеречного помрачения сознания, всего того, что случилось с больным в этом состоянии, от сознания человека. «Распалась связь времен» — так когда-то сказал герой Шекспира. Происходит разрыв непрерывности сознания. Между обычным сознанием больного, его самосознанием в момент «сумерек» и самосознанием после выхода из этого состояния нет связи. Можно сказать чуть иначе — «кусок» времени, «кусок» жизни провалился в пропасть, он недоступен сознанию больного настолько, что тот категорически и полностью отрицает какую-либо свою личную причастность к совершенному им в состоянии «сумерек», пусть хоть все свидетели мира дадут показания против него. Нам известен случай, когда больной эпилепсией в состоянии сумеречного помрачения сознания, будучи в автобусе, в присутствии огромного количества свидетелей убил пассажира ударом ножниц в шею. Его каким-то образом скрутили, признали, естественно, невменяемым. После случившегося в течение многих лет, находясь на принудительном лечении и после него, он категорически отрицал факт убийства, несмотря на очевидные обстоятельства и более двух десятков свидетелей. Сумеречное состояние сознания встречается в нескольких вариантах. Во-первых, некоторые авторы, в частности А.О. Бухановский, различают классическое сумеречное состояние сознания и сумеречное состояние с автоматизмами. Другие авторы подразделяют их по иным критериям. Нам представляется более логичным традиционное деление, при котором сумеречное состояние является большим сложным синдромом помраченного сознания, а все виды автоматизмов следует рассматривать как некие эквиваленты эпилептических пароксизмов. Рассмотрим три варианта «сумерек», классические описания
которых дает А.В. Снежневский в книге «Общая психопатология». Первый из них — бредовый вариант сумеречного помрачения сознания (иногда называемый параноидный). Поведение больных при данном варианте довольно последовательное, обращают на себя внимание сосредоточенный, как бы отсутствующий взгляд, напряженность аффекта. Сознание заполнено насыщенным, крайне напряженным острым чувственным бредом.
«Офицер корабля в день отпуска на берег ведет себя как обычно...но через некоторое время окружающим бросается в глаза, что он становится более молчаливым, сосредоточенным, напряженным, взгляд отсутствующим. Тем не менее поведение его остается правильным: он приводит себя в порядок, бреется, садится в шлюпку, приезжает на берег... В дальнейшем, уже по данным свидетелей, выясняется, что он бродит по городу, его видят то в одном конце, то в другом. Далее он проникает в дом отдыха, там прячется по закоулкам и вдруг нападает на одного из отдыхающих и убивает его. Его задерживают, доставляют в милицию. Там он очень непоследовательно сообщает о себе, называет фамилию, возраст путает, быстро погружается в глубокий сон. Проснувшись, ничего не помнит о случившемся» [62].
В качестве второго варианта некоторые ученые описывают галлюцинаторный вариант сумеречного помрачения сознания, другие называют его неистовым возбуждением. Если название «галлюцинаторный вариант» довольно понятное, означающее наполнение болезненно измененного сознания галлюцинаторными феноменами, то «неистовое возбуждение» каждый понимает по-своему. Чем, например, крайний вариант неистового возбуждения отличается от выраженной дисфории? По-видимому, только отмечающейся амнезией, так как сила психомоторного возбуждения с брутальностью, разрушительными действиями, нападениями на окружающих больных и медицинский персонал может быть и при дисфории, и при сумеречном помрачении сознания, т.е., квалифицировать состояние как «сумерки» мы сможем по его миновании, констатируя тотальную амнезию, как при иных пароксизмальных нарушениях сознания. Встречается еще так называемое ориентированное сумеречное помрачение сознания. Его отличия выражаются в том, что дезориентировка при этих «сумерках» носит парциальный характер, больные могут узнавать место пребывания, называть окружающих людей. Данному нарушению сознания сопутствуют, как и при других видах «сумерек», злоба, тоска, ярость и, как следствие, разрушительные, агрессивные действия.