В течение последних десятилетий эти нарушения встречаются значительно реже, чем 100 или 200 лет назад. Так называемую люцидную кататонию (чистый, без помрачения сознания ступор) мы сейчас почти не встречаем. Одно из самых замечательных описаний кататонического расстройства читаем во «Введении в психиатрическую клинику» Э. Крепелина (2004 г.).
«24-летняя девушка, которую ввезли сюда на постели, находится в полусидячем положении. Глаза у нее закрыты, руки приподняты до уровня головы, пальцы изогнуты, как когти, рот широко открыт.... Если взять руку больной, то ощущается, как все мускулы крайне напряжены; каждая попытка как-нибудь изменить странное положение тела ведет за собой сильное сопротивление. При попытке поднять веки больная крепко их сжимает, глазное яблоко при этом уходит кверху. При отклонении.верхней части туловища назад слегка вытянутые и перекрещенные ноги сохраняют свое положение, поднимаясь от своей прежней точки опоры...Мы видим, как вслед за этим больная совершенно самостоятельно вытягивается и долгое время делает в такт туловищем движения покачивания, которые также внезапно прекращаются. К этому я хочу добавить, что больная большею частью неопрятна в постели и вот уже несколько недель не принимает пищи, и ее кормят через зонд. Данное состояние характеризуется прежде всего полной отчужденностью от всякого внешнего воздействия, отсутствием всякого самостоятельного волевого стремления, за исключением упорного сопротивления. Так как больную ни угрозами, ни болевыми раздражениями нельзя вывести из принятого ею положения, то мы должны признать, что ее поведение не обусловливается ни определенными соображениями, ни страхом. Сопротивление, распространившееся на все волевые проявления, является здесь импульсивным, неосмысленным, без понятного основания и благодаря этому называется «негативистическим» [43].
Мы процитировали этот обширный отрывок, чтобы почувствовать первозданный аромат психиатрической классики. В наиболее полном виде эти нарушения объединяет кататонический синдром. Итак, рассмотрим последовательно отдельные симптомы и проявления двигательных нарушений, большая часть которых и составляет кататонический синдром.
Проявляется этот синдром в двух вариантах - ступоре и возбуждении. Ступор - обездвиженность, акинез. Больные неподвижны, подолгу стоят или лежат, не меняя позы, молчат (отсутствие речи называется мутизмом), самостоятельно не едят, зачастую не оправляются самостоятельно или оправляются под себя. Сопротивляются попыткам одеть, накормить, умыть. При осмотре отмечается повышенный тонус мышц, нередко сопровождаемый сохранением искусственно приданного положения конечностей и туловища. Такое расстройство называется восковой гибкостью, которая появляется сначала в мышцах шеи, опускаясь сверху вниз, до ног.
Мы заходим в палату и видим молодую девушку, лежащую на спине. Она заметно отличается от остальных тем, что ее голова как бы парит несколько отдельно от остального тела, она приподнята и опирается словно на воздух, а если говорить словами психиатрии XIX века, — на воздушную подушку. Этот симптом так и называется — симптом воздушной подушки. Если мы подойдем к ней, поднимем ее руку, она послушно подчинится, и рука девушки застынет на несколько минут в воздухе. Здесь обнаруживается не только восковая гибкость, но и так называемая пассивная подчиняемость. Более часто у таких больных мы сталкиваемся с нарушением прямо противоположного плана — немотивированным противодействием любым действиям, просьбам и требованиям собеседника. Оно называется негативизмом. Очень важно, чтобы начинающий врач не путал негативизм с противодействием, при котором имеется какая-либо болезненная причина или мотив.
Если сидящий напротив нас средних лет мужчина отказывается протянуть руку, смотрит на нас крайне враждебно и вскользь бросает фразу об убийцах в белых халатах, можно уверенно утверждать, что это не негативизм, а противодействие, обусловленное бредом. Если молодая женщина резко сопротивляется постановке внутривенной инъекции, прислушивается к чему-то, а затем отдергивает руку, выбегает из процедурного кабинета и забивается в угол холла, можно также уверенно предполагать, что мы имеем дело с противодействием, обусловленным императивными галлюцинациями. Негативизм не преподносит нам мотива, не расшифровывает причины антагонистического поведения. Он, в отличие от вышеприведенных примеров, более непонятен, более загадочен, более необъясним.
Мы делаем обход, подсаживаемся на постели к давнему жителю отделения. Он тут же отодвигается к стене. Мы подаем руку, он отдергивает свою. Мы задаем вопрос, пациент крепко сжимает губы и молчит. Мы подаем ему стакан чая или сока, он отворачивается. При кататоническом мутизме одним из симптомов негативизма является симптом Сегла, при котором губы, которые могут слегка шевелиться, и выражение лица больного как бы свидетельствуют о его желании ответить, но он не отвечает. Отдельные авторы вместе с пассивным негативизмом описывают парадоксальный негативизм — совершение противоположных действий или поступков вместо предлагаемых.
Мы просим поднять руку, а пациент ее опускает. Мы предлагаем надеть пижаму, а он ее снимает. Врач просит больного снять пижаму, чтобы измерить артериальное давление, больной же плотнее запахивает полы пижамы.