Один из наиболее часто встречающихся в клинической практике — психоорганический синдром, являющийся сочетанием симптомов органического поражения головного мозга самыми различными факторами — травмой, нейроинфекцией, сосудистым заболеванием мозга и его опухолью. Структуру этого состояния составляют симптомы триады, именуемой по авторам триадой Вальтера—Бюеля. В нее входят:
- 1) нарушения памяти;
- 2) нарушения мышления и интеллекта и ослабление понимания;
- 3) эмоциональная лабильность, недержание аффекта.
Разные ученые дают различные классификации вариантов этого синдрома, например эйфорический, апатический, эксплозивный, дементный, церебрастени- ческий. Наиболее известна и пользуется авторитетом психиатров классификация, включающая четыре варианта психоорганического синдрома, изложенная в двухтомнике «Руководства по психиатрии» под ред. А.С. Тиганова [66]. Первый вариант психоорганического синдрома - астенический. Он включает стойкие астенические нарушения, физическую и психическую истощаемость, раздражительную слабость, гиперестезию, аффективную лабильность, незначительные нарушения интеллектуальной продуктивности, метеопатический симптом. Любопытная деталь последнего — значимость ухудшения состояния в связи с переменой погоды. Если оно меняется вместе с погодой, это более мягкое нарушение, чем изменение самочувствия перед падением или повышением барометрического давления. Иными словами, «предсказатель» погоды в данном контексте сильнее болен, чем «регистратор» уже наступивших погодных изменений. Это носит название симптома Пирогова. Попробуем описать астенический вариант психоорганического синдрома на примере медицинской сестры, многие годы проработавшей в медицинском учреждении, к примеру в психиатрической больнице.
Женщине 57лет. Она выглядит уставшей, старше своих лет. Ходит медленной походкой, с сутулой спиной. Лицо частенько с гиперемией. Старается записывать указания или приказы начальства в записную книжечку, так как боится подзабыть, но несмотря на это забывает выполнить часть порученного. К концу рабочего дня нуждается в дополнительном отдыхе; иногда садится, откидывая голову на спинку дивана, и вздремывает 2—5 мин. Довольно бурно реагирует на любое замечание своего руководителя, слезы появляются на глазах через десять секунд после начала довольно безобидного разговора, обсуждающего улучшение штатной рабочей ситуации. Еще более бурную реакцию со слезами, раздражением, обидчивыми упреками дает на малейшее покушение на ее материальный статус. Колебания артериального давления возникают часто, сопровождаются головной болью, разбитостью, иногда тошнотой.
Второй вариант психоорганического синдрома — эксплозивный. Основные его проявления — аффективная возбудимость, уже превышающая эмоциональную лабильность, взрывчатость, агрессивность, более выраженные нарушения памяти, склонность к сверхценным образованиям, повышение влечений, нередко алкоголизация. Если сказать образно — всего побольше и погуще!
Вот перед нами ветеран войны в Афганистане. Ему еще нет и пятидесяти лет. Он перенес тяжелую контузию мозга. Не может вспомнить даты контузии, не помнит точно, когда был демобилизован. Все телефоны, включая и домашний, вписаны в записную книжку. После вопроса о самочувствии, не успев рассказать о своих жалобах, тут же начинает громко возмущаться «бардаком», творящимся в пенсионном отделе. На попытку защитить работников собеса, объяснить истоки бюрократизма, вскакивает со стула, размахивается и запускает в собеседника оказавшейся под рукой хозяйственной сумкой. Счастливая случайность уберегает голову врача от встречи с бутылкой кефира, находившейся на сей момент в сумке.
Третий вариант психоорганического синдрома - эйфорический. На фоне уже выраженных нарушений памяти возникают благодушие, эйфория, снижение критики к своему состоянию, повышение влечений. Все это может чередоваться с внезапным взрывом гневливости, агрессией, слезливостью. Этот вариант отражает углубление синдрома, приближение финала и начало дементирования. На этом фоне часто наблюдаются насильственный смех и насильственный плач. Авторы отмечают, что при этих двух состояниях больной амнезирует причину, вызвавшую смех или плач, а гримаса плача или смеха застывает на лице и, как маска клоуна, держится на лице долгое время. Чтобы составить впечатление об этом варианте синдрома, позволим себе такое необычное сравнение.
Довольно большое число современных артистов эстрады паразитирует на изображении придурковатых, дебильных, с постоянными улыбками и малоадекватными смешками людей. Они совершают нелепые действия на сцене, высказывают малосодержательные, но грубо пошловатые шуточки, начинают смеяться сами и заражают пустоватым смехом аудиторию.
Последний вариант психоорганического синдрома — апатический. Больные апатичны, аспонтанны, круг интересов резко снижен, для них безразлична собственная жизнь и жизнь самых близких людей. Грубо выражены нарушения памяти. Такие больные очень напоминают пациентов с апатико-абулическим типом шизофренического дефекта. Их во множестве можно наблюдать в домах-интернатах для хронически больных. Они отличаются от пациентов с конечным состоянием при шизофрении наличием нарушений памяти. Приводим два сравнительных наблюдения таких больных.
У больного Виктора, страдающего непрерывной шизофренией с апатико-абулическим синдромом, лежащего сутками на постели, встающего только покушать, мы спрашиваем, помнит ли он, что такое анализ крови. Он через секунду монотонным голосом начинает рассказывать не только, что это такое, но и о чем говорит увеличение СОЭ, количество лейкоцитов в крови, уровень гемоглобина. Напротив него в углу палаты лежит Семен с апатическим вариантом психоорганического синдрома вследствие тяжелой травмы мозга, полученной при автомобильной катастрофе. Он также лежит сутками на койке, также поднимается три раза в день, с большим аппетитом кушает. Не помнит не только своего домашнего адреса, но и имени жены. Быстро забывает, как зовут детей, ему напоминают их имена при каждом свидании, на протяжении свидания он помнит, но вскоре забывает. Со свидания уходит, не простившись, часто, не дожидаясь ухода родных, не оборачиваясь, с пустым выражением лица.