Негативные синдромы

Не существует однозначного определения негативных синдромов и негативной симптоматики. В этом случае, как и во многих похожих, психиатры прекрасно понимают, о чем идет речь, описывают множество различных психических нару­шений, но не могут дать точное определение их сущности. Несмотря на это, переходя к данной теме, мы должны определить для себя различия психопродук­тивной и негативной симптоматики. В общем смысле позитивные расстройст­ва — это нечто новое, ранее не свойственное нормальной психике человека, а негативные — потеря уже имеющихся нажитых свойств и качеств психики преи­мущественно на личностном уровне. Попробуем провести аналогию с соматичес­ким заболеванием человека.

Перед нами пациент с гнойным отитом. Появление гноетечения из уха будет в нашем понимании продуктивным симптомом, ибо у здорового человека гной из уха никогда не течет. Больной до болезни имел хороший слух. После перфорации барабанной перепонки слух на больное ухо резко снизился — это будет негативный симптом как результат развития отита. Для лучшего усвоения сути разделения син­дромов можно воспользоваться следующим художественным образом. По дороге идет путник и несет за спиной рюкзак. На пути встретился оригинальный камень. Он положил его к себе в рюкзак. Идет дальше, попадается консервная банка. Он посмотрел, она не ржавая, целая, в нее можно налить воды. Положил в рюкзак. Дойдя до конца своего пути, он принес полный рюкзак всякой всячины. Это и бу­дут приобретенные предметы — позитивные расстройства. Тот же человек вновь пошел, но уже другим путем. В его рюкзаке во время привала мышка прогрызла дыру. Человек вышел с большим запасом еды, питья, предметов обихода. Из дырки в рюкзаке при ходьбе вываливаются различные продукты и предметы. Путник пос­тепенно беднеет, теряет тот запас материальных ценностей, которые брал с собой в дорогу. Вот так и наш больной. Если на болезненном пути у него появляются гал­люцинации, бред, депрессия, — это все примеры психопродуктивных нарушений - их не бывает у здорового человека. А вот если он начинает терять то, что раньше имел (память, волю, чувства, способность к общению, стержневые особенности своего характера и личности), — это и будут негативные расстройства. В данной главе будет приведено большинство описанных различными авторами и школами негативных нарушений, примеров из психиатрической практики. Негативные на­рушения нередко являются финалом, итогом развития болезни. Само выделение Э. Крепелиным «преждевременного слабоумия» (dementia precox) связано с введением гейдельбергским профессором в клиническую практику понятия «исхода» как необратимого финала выделенной им же болезни. По своей сути ис­ход и был совокупностью нескольких негативных синдромов. Многие психиатры мира считают неправомочной диагностику шизофрении при отсутствии проявле­ний негативных расстройств, утверждая, что они являются центральными при ши­зофрении, а психопродуктивная симптоматика отражает декомпенсацию психи­ческой деятельности. Но если во времена Крепелина негативные состояния были необратимыми, то в наши дни, особенно после введения в клиническую практику атипичных нейролептиков, негативная симптоматика в определенной степени редуцируется. Это явилось даже одним из поводов возвращения к концепции еди­ного психоза и проведению симпозиума на VIII Всемирном конгрессе биологичес­ких психиатров в 2005 г. под названием «Был ли Э. Крепелин прав?». Название этого симпозиума отражало и отражает сомнения психиатров в необратимости не­гативной симптоматики при шизофрении.

Клиническим фактом остается сочетание в ряде синдромов и симптомов про­явлений и расстройств и психопродуктивного, и негативного спектра. Как, нап­ример, однозначно оценить аутизм? Или нарушения мышления при шизофре­нии? А если в ходе болезни личностные проявления не столько сглаживаются и стираются, сколько появляются черты характера, ранее не свойственные дан­ному человеку? Скажем, не в виде бреда, а в качестве псевдопсихопатии появля­ются паранойяльные черты личности или шизоидные черты — нажитая шизоиди- зация или нажитая паранойяльность? Мы вновь приходим к тому, что часто не­возможно выделить, вылущить из «объемлющего», единого психического состояния человека какой-либо однозначный синдром или симптом.

В 1983 г. А.В. Снежневский опубликовал в своем руководстве «два знамени­тых круга» — соотношения общепатологических позитивных и негативных синд­ромов и нозологических единиц. В этой главе нас интересует второй круг. Пос­кольку более гармоничную классификацию негативных синдромов найти трудно, мы попробуем пройтись по окружности этого круга. Итак, вот перечисление не­гативных синдромов от легких до тяжелейших и конечных состояний: 1) истоща- емость психической деятельности; 2) субъективно осознаваемая измененность «Я»; 3) объективно определяемая измененность личности; 4) дисгармония лич­ности (в том числе шизоидизация); 5) снижение энергетического потенциала; 6) снижение уровня личности; 7) регресс личности; 8) амнестические расстройст­ва; 9) тотальное слабоумие; 10) психический маразм.

Из представленных групп синдромов последние три финальных круга мы уже изучили. Необходимо вспомнить знаменитую теорию И.В. Давыдовского второй половины XX столетия об эквифинальности течения многих болезней. Суть ее очень проста, именно этот принцип интуитивно был положен Э. Крепелиным в основу выделения преждевременного слабоумия. Многие различные нозологи­ческие формы в своей динамике и течении приводят к одинаковому финалу, ко­торый Э. Крепелин называл конечным состоянием, а И.В. Давыдовский — экви- финальностью. И действительно, в своих терминальных и конечных состояниях многие органические заболевания мозга приводят к одному и тому же состоя­нию - психическому маразму. К дисгармонии личности приводят также многие варианты эндогенных психических заболеваний и даже некоторые пограничные психические расстройства. Итак, в первом круге рассматривается истощаемость (астенизация) психической деятельности. Она наблюдается при пограничных пси­хических нарушениях, в частности именно это нарушение является стержневым при неврастении, а также при шизофрении, эпилепсии, любом органическом за­болевании мозга. Если сказать образно, почти не бывает такого психического расстройства, где бы не встречалась истощаемость психической деятельности. Еще в 1910 г. К. Бонгоффер описал гиперэстетически-эмоциональное состояние слабости, т.е. астенический синдром после перенесенных соматогенно-обуслов­ленных психозов или тяжелого соматического заболевания. Для него, по описа­нию К. Бонгоффера, характерны ощущение слабости, повышенной утомляемости, раздражительности, ослабление памяти и внимания, эмоциональная лабиль­ность, непереносимость к сильным внешним раздражителям. Больные могут жа­ловаться на кошмарные сновидения. Если психическая астения при пограничных нарушениях понятна и проста, многими психически здоровыми людьми неод­нократно испытана, то проявления астенизации при эндогенных психических расстройствах нам необходимо обсудить.

Андрей, 16 лет, учащийся девятого класса, отличник, победитель областной олимпиа­ды по физике, сочиняющий небольшие четверостишия, стремится в своем лице объеди­нить физиков и лириков, кумир девчонок своего класса. После летних каникул постепенно стал чуть хуже учиться. То не успеет выполнить домашнее задание, то не выучит часть главы из «Евгения Онегина», то напутает при ответе у доски. Ничем не болел, лето про­вел в деревне, на свежем воздухе. Периодически жалуется на головную боль, иногда на бес­сонницу. Нагрузка в том году в девятом классе не превышала обычной, установленной в течение многих лет в этой гимназии. Все показатели соматического здоровья - в норме. Все тестовые методики, исследующие память, внимание, также показывают норму. Од­нако к концу девятого класса стал изредка поговаривать, что нет желания готовиться к очередной олимпиаде.

Что мы видим в описании психической истощаемости у этого пациента? Бес­причинность психической астенизации в смысле какого-либо соматического забо­левания. Мы видим, хотя и не сразу, обязательное подключение компонента воле­вого снижения, снижения желания деятельности. Нередко налицо несоответствие между психической и интеллектуальной нагрузкой и обнаруживаемой истощае- мостью и астенизацией. Плохо то, что такая астенизация проходит, как правило, мимо психиатра, она обнаруживается постфактум только при тщательном сборе анамнеза.

У Степана В., 17 лет, десятиклассника, обнаруживались астенизация и истощае­мость психической деятельности при следующих обстоятельствах. В начале десятого класса он перенес обострение хронического пиелонефрита с длительным подъемом темпе­ратуры до 38—39,5 °С. К началу второй четверти состояние нормализовалось, но он был вынужден решать по двадцать-тридцать задач по физике и математике ежедневно, так как перешел в профильный класс подготовки к учебе в вузе по специальности програм­миста. К концу второй четверти он стал плохо спать, появились раздражительность, головные боли в вечернее время, повышенная потливость. Снизилась успеваемость, отме­чались случаи засыпания на уроках, пропуски занятий. Отдохнув на зимних каникулах в зимнем доме отдыха, он всю третью четверть вполне успешно учился. Исчезли головные боли, улучшился сон.

Второй пациент и его астенизация - очень понятны, объяснимы и легко диагностируемы как следствие перенесенного соматического заболевания и рез­ко повышенной интеллектуальной нагрузки.