Шизофрения приступообразно- прогредиентная

В этой главе мы рассмотрим случай шизофрении, течение которой чередовалось возникновением приступов на фоне непрерывно текущего паранойяльного ипо­хондрического бреда. В общей психопатологии мы в основном изучали «попереч­ный срез» психоза, так сказать топографическую анатомию психических наруше­ний. В частной психиатрии врач изучает динамику, движение болезни, исследует события жизни, «изъеденные» болезнью. Приступообразно-прогредиентная ши­зофрения (шубообразная) описана московской психиатрической школой в 60-е годы прошлого столетия. Она стала своеобразной «накопительной корзиной», куда врачи «складывали» все случаи, не вмещающиеся в рамки типичных крепе- линовских форм. Краеугольным камнем выделения данного типа течения было сочетание четко очерченных приступов и непрерывно текущих расстройств. Пос­ле каждого очередного приступа должно происходить ступенчатообразное сни­жение уровня личности. Дефект как бы спускался по лестнице вниз. На очеред­ной ступеньке разворачивался очередной приступ, после которого личность па­циента спускалась на ступеньку вниз, в направлении к дефекту. Правда, конечные состояния в последние десятилетия практически не регистрируются психиатрами. Непрерывно текущие расстройства могли быть неврозоподобны­ми, паранойяльными, психопатоподобными и т.д. Самое важное при диагности­ке данной формы — высмотреть не проявления приступа болезни (они на виду и обнаруживаются весьма ярко), а правильно определиться с непрерывно теку­щими нарушениями, которые зачастую являются фасадом, маскирующимся по­добием ремиссии. Именно они определяют своеобразие клинической картины психоза и зачастую темп прогредиентности. Описываемый далее случай уникален по клинике, социально-правовым последствиям, особенностям попадания паци­ентки в поле зрения психиатров.

Случай 8. Шизофрения приступообразно-прогредиентная, с шубом, сопряженным с убийством матери

С.И., 1955г. рождения.

Родилась в Нижегородской области вторым ребенком в крестьянской семье. Воспи­тывалась обоими родителями. Отец умер 20 лет назад, мать погибла от руки дочери. Раннее развитие прошло без особенностей. В школу пошла с 7 лет, училась на «хорошо» и «отлично». Любила уроки химии и гуманитарные предметы. Посещала спортивные кружки. Закончила 10 классов. Росла умеренно общительной, имела одну близкую подругу. После окончания 10 классов поступила в кулинарное училище, переехав в г. Набережные Челны. Училище закончила с отличием, после чего ее оставили работать в нем мастером. Из производственной характеристики известно, что за время работы показала себя вы­сококвалифицированным специалистом, умеющим привить учащимся навыки самостоя­тельного труда и любовь к избранной профессии. Важнейшим условием ее педагогической деятельности, согласно характеристике, был тщательный отбор учебных средств и ме­тодов обучения. Уроки производственного обучения были направлены на развитие у уча­щихся технического, технологического и экономического мышления. Руководство отме­чало, что преподаватель была в постоянном творческом поиске. Систематически зани­малась самообразованием, изучала специальную, педагогическую и методическую литературу. Разработала деловые и дидактические игры. Большое внимание уделяла раз­витию у учащихся творческого начала, художественного вкуса и формированию прочных навыков и умений. Мастер высокой профессиональной компетентности, она старалась полностью реализовать себя. За успехи в труде была награждена в 1985 г. значком «От­личник профтехобразования», в 1998г. ей присвоили звание «Заслуженный учитель школы РТ». Поступила на заочное отделение в техникум советской торговли. Замуж вышла в 25 лет. 4 беременности, 2 родов, 2 медицинских аборта. На момент появления в поле зрения психиатрической службы имела 2 детей: 17лет и 21 года. Дети проживали вместе с матерью. Семейная жизнь сложилась в первые годы нормально. Семья распалась за

1,5 года до первого психиатрического освидетельствования в связи с развитием настоя­щего заболевания. Спиртные напитки употребляла «как все по праздникам», злоупотреб­ление отрицала. В 1995 г. лечилась в отделении неврозов психотерапевтом городской больницы, но на официальный запрос администрация больницы ответила, что больной с такими данными в 1995—1997 гг. не зафиксировано. Считала себя больной, заразившей­ся вирусным гепатитом С с момента оперативного вмешательства в 1998 г. Из истории болезни психоневрологического диспансера г. Набережные Челны мы узнаем, что находи­лась на стационарном лечении с 08.10.02 г. по 06.12.02 г. с диагнозом: шизофрения парано­идная, приступообразно-прогредиентное течение, аффективно-бредовый синдром. Было зафиксировано, что наследственность отягощена: сестра больна шизофренией, наблюда­ется в психиатрическом учреждении. С. И. около 7лет назад прошла курс лечения у психо­терапевта по поводу какого-то «неврозоподобного состояния» и снижения настроения. Долгое время страдала желудочно-кишечными заболеваниями, после приступа желчной колики была прооперированна в октябре 1998 г. в БСМП, где сразу после операции у нее поднялась температура и держалась все дни, несмотря на проводимое лечение. Выписа­лась с субфебрильной температурой. В декабре месяце этого же года ей сообщили, что у нее обнаружили вирусный гепатит (наличие вирусного гепатита С действительно под­тверждалось и подтверждено последним обследованием от 11.10.2002 г. — «положитель­ный анти-ВГС»), Стала упорно искать причину этого, появилась подозрительность, ста­ла упрекать детей в том, что они ничего не замечают и за это, видимо, им заплатили деньги (последнее со слов дочери). Проходила лечение в инфекционной больнице в марте 1998 г. без улучшения (со слов больной, даже наблюдала ухудшение состояния). Обвиняла врачей БСМП в том, что ее якобы намеренно заразили гепатитом.

(Итак, в дебюте заболевания мы отмечаем формирование паранойяльного интерпретативного ипохондрического бреда - бреда заражения.)

Была также консультирована профессорами Фазыловым, Яналеевой, профессором Йельского университета США, в Казани на кафедре инфекционных болезней, которые подтвердили диагноз хронического гепатита. Со слов дочери, не найдя понимания у род­ных, уехала к матери в Нижегородскую область около 2,5 лет назад, где с больной случил­ся «психоз», во время которого она топором убила свою мать. Началось следствие, но суда не было (со слов больной, находилась в КПЗ в течение 3 нед., в СИЗО — 3,5мес.). За­тем она была отпущена (?) под ответственность мужа «на поруки». Вернувшись в Набе­режные Челны, сохранялись соматические жалобы, а именно — сильный зуд по всему телу, не спала ночами, не работала. Муж ушел от больной за год до начала психиатрического лечения. Последнее время торговала на рынке. Проживала в квартире с детьми. Попала под наблюдение психиатров после того, как Управление здравоохранения направило в ПНД письмо С. И., адресованное премьер-министру РФ М. М. Касьянову. В связи с весьма вероятным наличием у автора письма бредовых расстройств письмо было рассмотрено, выявлены высказывания нелепого содержания («он все мысли знает», «общаясь с ним, чув­ствовала какую-то неземную связь их с мужем», «мои кости, позвоночный столб сжа­ты», «инфекционист ощущается овсом» и т.п.), вынесено заключение о необходимости недобровольного психиатрического освидетельствования. Суд заявление удовлетворил, больная некоторое время наблюдалась участковым психиатром с диагнозом шизофрения параноидная, принимала лечение, но высказывала сомнения целесообразности этого, ссы­лаясь на заболевание гепатитом. На протяжении года дважды психоневрологический диспансер направлял официальные запросы в Нижегородскую область, в управление внут­ренних дел района и районную прокуратуру, для подтверждения факта совершения ею тяжелого правонарушения. Ответов не было.

08.10.02 г. была доставлена машиной скорой помощи в связи с изменившимся состоя­нием: в день поступления стала кричать на дочь и упрекать ее в бездействии, была возбу­ждена, что побудило дочь вызвать «03». В последнее время, со слов дочери, больная угро­жала самоубийством и тем, что перельет свою кровь им. При поступлении оказала бур­ное сопротивление на попытку осмотра, кричала: «...хотите меня усыпить и кровь перелить»... Пришла на беседу в сопровождении медсестры, села на предложенный стул. Внешне опрятна. Сознание не помрачено. Поза несколько зажата, руки скрещены на гру­ди, но в процессе беседы больная свободно меняет позы. Двигательно спокойна. Походка свободная. Выражение лица спокойное, но в ходе беседы быстро становится напряжен­ным, злобным, аффективно заряженным. Взгляд насмешливо-ненавидящий. Легко раздра­жается. При упоминании в разговоре эпизода, т.е. «психоза», вдруг закрыла лицо руками, нагнулась, зарыдала. К беседе особо не расположена, объясняет «вы все ведь знаете больше меня», «какие мои мысли — говорить не хочу!». Речь умеренной громкости, модулирован­ная, эмоционально окрашена, без нарушений артикуляции, словарный запас достаточный. Более того, хорошо оперирует медицинской терминологией, знаниями лекарственных пре­паратов. Темп речи не изменен, речь связанная. Мышление по существу задаваемых вопро­сов. Очень подробно, до дней, рассказывает все, что связано с ее заболеванием, активно высказывает недовольство врачами, фиксируется на своих болезненных переживаниях и жалобах, говорит, что у нее «в крови и везде слизь: в носоглотке, в половых органах». В процессе разговора может перебить врача, интонация повышается, диалог перераста­ет в монолог — обвинительную речь. Заявила в итоге: «И вообще вы сейчас стараетесь доказать, что мой психоз был следствием хронического психического заболевания, а я ут­верждаю, что это результат интоксикации!» В конце концов разговор пришлось прекра­тить, так как больная была крайне возбуждена... Получала лечение среднесуточными до­зами галоперидола, азалептина, амитриптилина, флюанксола. На фоне лечения состоя­ние несколько улучшилось. Напряжение спало. Настроение выровнялось, аффективной заряженности нет. Беседовала охотно, свободно вступала в контакт. Внимание привле­калось и удерживалось. Беспокоилась о детях, работе, заработке. Зуд продолжал беспо­коить, но следов расчесов не отмечено. Сон достаточный. Аппетит в норме. Была выпи­сана в стационар на дому.