Шизофрения приступообразно- прогредиентная
В этой главе мы рассмотрим случай шизофрении, течение которой чередовалось возникновением приступов на фоне непрерывно текущего паранойяльного ипохондрического бреда. В общей психопатологии мы в основном изучали «поперечный срез» психоза, так сказать топографическую анатомию психических нарушений. В частной психиатрии врач изучает динамику, движение болезни, исследует события жизни, «изъеденные» болезнью. Приступообразно-прогредиентная шизофрения (шубообразная) описана московской психиатрической школой в 60-е годы прошлого столетия. Она стала своеобразной «накопительной корзиной», куда врачи «складывали» все случаи, не вмещающиеся в рамки типичных крепе- линовских форм. Краеугольным камнем выделения данного типа течения было сочетание четко очерченных приступов и непрерывно текущих расстройств. После каждого очередного приступа должно происходить ступенчатообразное снижение уровня личности. Дефект как бы спускался по лестнице вниз. На очередной ступеньке разворачивался очередной приступ, после которого личность пациента спускалась на ступеньку вниз, в направлении к дефекту. Правда, конечные состояния в последние десятилетия практически не регистрируются психиатрами. Непрерывно текущие расстройства могли быть неврозоподобными, паранойяльными, психопатоподобными и т.д. Самое важное при диагностике данной формы — высмотреть не проявления приступа болезни (они на виду и обнаруживаются весьма ярко), а правильно определиться с непрерывно текущими нарушениями, которые зачастую являются фасадом, маскирующимся подобием ремиссии. Именно они определяют своеобразие клинической картины психоза и зачастую темп прогредиентности. Описываемый далее случай уникален по клинике, социально-правовым последствиям, особенностям попадания пациентки в поле зрения психиатров.
Случай 8. Шизофрения приступообразно-прогредиентная, с шубом, сопряженным с убийством матери
С.И., 1955г. рождения.
Родилась в Нижегородской области вторым ребенком в крестьянской семье. Воспитывалась обоими родителями. Отец умер 20 лет назад, мать погибла от руки дочери. Раннее развитие прошло без особенностей. В школу пошла с 7 лет, училась на «хорошо» и «отлично». Любила уроки химии и гуманитарные предметы. Посещала спортивные кружки. Закончила 10 классов. Росла умеренно общительной, имела одну близкую подругу. После окончания 10 классов поступила в кулинарное училище, переехав в г. Набережные Челны. Училище закончила с отличием, после чего ее оставили работать в нем мастером. Из производственной характеристики известно, что за время работы показала себя высококвалифицированным специалистом, умеющим привить учащимся навыки самостоятельного труда и любовь к избранной профессии. Важнейшим условием ее педагогической деятельности, согласно характеристике, был тщательный отбор учебных средств и методов обучения. Уроки производственного обучения были направлены на развитие у учащихся технического, технологического и экономического мышления. Руководство отмечало, что преподаватель была в постоянном творческом поиске. Систематически занималась самообразованием, изучала специальную, педагогическую и методическую литературу. Разработала деловые и дидактические игры. Большое внимание уделяла развитию у учащихся творческого начала, художественного вкуса и формированию прочных навыков и умений. Мастер высокой профессиональной компетентности, она старалась полностью реализовать себя. За успехи в труде была награждена в 1985 г. значком «Отличник профтехобразования», в 1998г. ей присвоили звание «Заслуженный учитель школы РТ». Поступила на заочное отделение в техникум советской торговли. Замуж вышла в 25 лет. 4 беременности, 2 родов, 2 медицинских аборта. На момент появления в поле зрения психиатрической службы имела 2 детей: 17лет и 21 года. Дети проживали вместе с матерью. Семейная жизнь сложилась в первые годы нормально. Семья распалась за
1,5 года до первого психиатрического освидетельствования в связи с развитием настоящего заболевания. Спиртные напитки употребляла «как все по праздникам», злоупотребление отрицала. В 1995 г. лечилась в отделении неврозов психотерапевтом городской больницы, но на официальный запрос администрация больницы ответила, что больной с такими данными в 1995—1997 гг. не зафиксировано. Считала себя больной, заразившейся вирусным гепатитом С с момента оперативного вмешательства в 1998 г. Из истории болезни психоневрологического диспансера г. Набережные Челны мы узнаем, что находилась на стационарном лечении с 08.10.02 г. по 06.12.02 г. с диагнозом: шизофрения параноидная, приступообразно-прогредиентное течение, аффективно-бредовый синдром. Было зафиксировано, что наследственность отягощена: сестра больна шизофренией, наблюдается в психиатрическом учреждении. С. И. около 7лет назад прошла курс лечения у психотерапевта по поводу какого-то «неврозоподобного состояния» и снижения настроения. Долгое время страдала желудочно-кишечными заболеваниями, после приступа желчной колики была прооперированна в октябре 1998 г. в БСМП, где сразу после операции у нее поднялась температура и держалась все дни, несмотря на проводимое лечение. Выписалась с субфебрильной температурой. В декабре месяце этого же года ей сообщили, что у нее обнаружили вирусный гепатит (наличие вирусного гепатита С действительно подтверждалось и подтверждено последним обследованием от 11.10.2002 г. — «положительный анти-ВГС»), Стала упорно искать причину этого, появилась подозрительность, стала упрекать детей в том, что они ничего не замечают и за это, видимо, им заплатили деньги (последнее со слов дочери). Проходила лечение в инфекционной больнице в марте 1998 г. без улучшения (со слов больной, даже наблюдала ухудшение состояния). Обвиняла врачей БСМП в том, что ее якобы намеренно заразили гепатитом.
(Итак, в дебюте заболевания мы отмечаем формирование паранойяльного интерпретативного ипохондрического бреда - бреда заражения.)
Была также консультирована профессорами Фазыловым, Яналеевой, профессором Йельского университета США, в Казани на кафедре инфекционных болезней, которые подтвердили диагноз хронического гепатита. Со слов дочери, не найдя понимания у родных, уехала к матери в Нижегородскую область около 2,5 лет назад, где с больной случился «психоз», во время которого она топором убила свою мать. Началось следствие, но суда не было (со слов больной, находилась в КПЗ в течение 3 нед., в СИЗО — 3,5мес.). Затем она была отпущена (?) под ответственность мужа «на поруки». Вернувшись в Набережные Челны, сохранялись соматические жалобы, а именно — сильный зуд по всему телу, не спала ночами, не работала. Муж ушел от больной за год до начала психиатрического лечения. Последнее время торговала на рынке. Проживала в квартире с детьми. Попала под наблюдение психиатров после того, как Управление здравоохранения направило в ПНД письмо С. И., адресованное премьер-министру РФ М. М. Касьянову. В связи с весьма вероятным наличием у автора письма бредовых расстройств письмо было рассмотрено, выявлены высказывания нелепого содержания («он все мысли знает», «общаясь с ним, чувствовала какую-то неземную связь их с мужем», «мои кости, позвоночный столб сжаты», «инфекционист ощущается овсом» и т.п.), вынесено заключение о необходимости недобровольного психиатрического освидетельствования. Суд заявление удовлетворил, больная некоторое время наблюдалась участковым психиатром с диагнозом шизофрения параноидная, принимала лечение, но высказывала сомнения целесообразности этого, ссылаясь на заболевание гепатитом. На протяжении года дважды психоневрологический диспансер направлял официальные запросы в Нижегородскую область, в управление внутренних дел района и районную прокуратуру, для подтверждения факта совершения ею тяжелого правонарушения. Ответов не было.
08.10.02 г. была доставлена машиной скорой помощи в связи с изменившимся состоянием: в день поступления стала кричать на дочь и упрекать ее в бездействии, была возбуждена, что побудило дочь вызвать «03». В последнее время, со слов дочери, больная угрожала самоубийством и тем, что перельет свою кровь им. При поступлении оказала бурное сопротивление на попытку осмотра, кричала: «...хотите меня усыпить и кровь перелить»... Пришла на беседу в сопровождении медсестры, села на предложенный стул. Внешне опрятна. Сознание не помрачено. Поза несколько зажата, руки скрещены на груди, но в процессе беседы больная свободно меняет позы. Двигательно спокойна. Походка свободная. Выражение лица спокойное, но в ходе беседы быстро становится напряженным, злобным, аффективно заряженным. Взгляд насмешливо-ненавидящий. Легко раздражается. При упоминании в разговоре эпизода, т.е. «психоза», вдруг закрыла лицо руками, нагнулась, зарыдала. К беседе особо не расположена, объясняет «вы все ведь знаете больше меня», «какие мои мысли — говорить не хочу!». Речь умеренной громкости, модулированная, эмоционально окрашена, без нарушений артикуляции, словарный запас достаточный. Более того, хорошо оперирует медицинской терминологией, знаниями лекарственных препаратов. Темп речи не изменен, речь связанная. Мышление по существу задаваемых вопросов. Очень подробно, до дней, рассказывает все, что связано с ее заболеванием, активно высказывает недовольство врачами, фиксируется на своих болезненных переживаниях и жалобах, говорит, что у нее «в крови и везде слизь: в носоглотке, в половых органах». В процессе разговора может перебить врача, интонация повышается, диалог перерастает в монолог — обвинительную речь. Заявила в итоге: «И вообще вы сейчас стараетесь доказать, что мой психоз был следствием хронического психического заболевания, а я утверждаю, что это результат интоксикации!» В конце концов разговор пришлось прекратить, так как больная была крайне возбуждена... Получала лечение среднесуточными дозами галоперидола, азалептина, амитриптилина, флюанксола. На фоне лечения состояние несколько улучшилось. Напряжение спало. Настроение выровнялось, аффективной заряженности нет. Беседовала охотно, свободно вступала в контакт. Внимание привлекалось и удерживалось. Беспокоилась о детях, работе, заработке. Зуд продолжал беспокоить, но следов расчесов не отмечено. Сон достаточный. Аппетит в норме. Была выписана в стационар на дому.