Острые инфекционно-органические психозы
Данная патология — типично экзогенная патология и довольно легко диагностируется, если врач-психиатр внимателен при соматическом осмотре. Нужно помнить еще несколько практических моментов, например доставку больных, как правило, в вечернее или ночное время, когда нарушения сознания достигают пиковых значений.
Случай 21. Психоз при соматическом поражении мозга, легких и миокарда
А. Р., 1980г. рождения.
07.09.2006 г. ночью была доставлена бригадой скорой помощи из детской городской больницы, где находилась по уходу за больным двухгодовалым ребенком. Со слов врача скорой помощи выяснено, что сегодня стала неадекватной в поведении, заявляла, что у нее
уменьшается рост, кости, появляются дырки в голове. Мать пациентки дала информацию врану скорой помощи, что у нее (пациентки) стрессовая ситуация, ушел муж. Скорую помощь вызвал медицинский персонал детской больницы. Указаний на отравление нет. Соматический статус: состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Кожа физиологической окраски, без сыпи. Лимфатические узлы не увеличены. Слизистые оболочки чистые. Сердечные тоны ритмичные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Неврологическое состояние: без очаговой патологии.
Психический статус: сидит на кушетке неподвижно, широко раскинув руки и ноги. Взгляд застывший, устремлен вниз. На вопросы не реагирует, не отвечает. Внезапно начала медленно с застывшим взглядом сползать с кушетки, но была подхвачена санитарками, прослеживается демонстративность. При исследовании соматического состояния стала разговаривать, плаксиво заявлять, что она заболела. Просит, чтобы ее всю прощупали. На предложение пройти в стационар никак не реагировала. При провождении санитарками в отделение не шагала, поджала под себя ноги, повисла на руках, громко стонала. С предварительным диагнозом «реактивный психоз с конверсионными включениями, соматопсихической деперсонализацией, дебют эндогенной патологии?» была госпитализирована в неотложном порядке. Утром следующего дня сестра сообщила дополнительные сведения: больной около 2—3 нед. назад был сделан аборт по медицинским показаниям, после чего она жаловалась на боль в ногах, не могла ходить. По рекомендации знакомой медсестры принимала бисептол, прикладывала лист лопуха к суставам, все прошло. На момент осмотра больная жалоб на самочувствие не предъявляет. Лежит в постели, глаза закрыты, покрыта потом. Вся одежда мокрая. При обращении к ней открывает глаза, находится в состоянии легкого оглушения, на вопросы отвечает не сразу, после некоторой паузы. Вялая, пассивная, обессиленно закрывает глаза. Соматический статус: общее состояние средней степени тяжести. Ранним утром отмечался однократный подъем температуры до 39,8 °С. После одной таблетки анальгина температура упала до нормальных значений. Кожные покровы бледные, глаза запавшие, темные круги вокруг глаз. Кожа теплая, влажная. Зев чистый. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Менингиалъные симптомы отрицательные. После срочного обсуждения случая была констатирована психосенсорная симптоматика, что вызвало подозрения на наличие какого-то острого процесса (типа энцефалита) или тяжелой интоксикации мозга. С диагнозом «Вирусный энцефалит? Сепсис?» пациентка переведена в инфекционную больницу для исключения инфекционной патологии. Из приемного покоя инфекционной больницы ее переправляют в БСМП для исключения острой гинекологической патологии. Ее осматривает дежурный гинеколог и исключает гинекологическую патологию. Там же делают анализ крови, при котором обнаруживают легкую анемию (эритроциты 3700, незначительный лейкоци- тоз - 7300 и 100% токсическую зернистость лейкоцитов). Несмотря на это вновь переправляют в психоневрологический диспансер. Осматривается в приемном покое главным врачом, который констатирует выраженный астенический синдром без психопродукции, общую слабость, бледность кожных покровов, обнубиляцию сознания. Температура в норме. По договоренности с начмедом инфекционной больницы вновь переправляется в приемный покой с подозрением на острый инфекционный процесс. В течение суток в отделении реанимации инфекционной больницы диагностируется пневмония, спустя еще пару дней — септическая пневмония с множественными метастазоподобными очагами воспаления в обоих легких. Проводится лечение самыми современными и мощными антибиотиками, пневмония купируется. Но через 10 дней от начала лечения развивается острый инфекционный эндокардит, проявляющийся признаками сердечной недостаточности. В анализе крови — картина развернутого сепсиса. 21 сентября, спустя ровно две недели после начала острого психоза, проконсультирована в отделении реанимации психиатром. При осмотре — отечность лица, шеи и ног. Кожные покровы бледные. Одышка в покое, усиливается при разговоре. Сообщает, что в двадцатых числах августа ей был сделан «большой» аборт, в поздние сроки беременности (19 нед). Спустя два дня она начала интенсивно худеть, и у нее заболели ноги и суставы. Прикладывала лопухи, боль прошла. В день госпитализации в ПНД, находясь в детской больнице, она внезапно ощутила, что у нее «вытекают руки и ноги, вся она вытекает». Обратилась к медсестре и сказала ей, что к концу дня она вся вытечет и станет размером с ребенка. Одновременно ощущала в голове какие-то дырки и почувствовала, кок «челюсть вошла в голову» и перестал открываться рот. Находясь в ПНД, ночью с открытыми глазами видела цветные картинки. Ей вдруг показывались герои диснеевских сказок — мышь, утенок. Показывались быстро и резко: «Хоп и картинка, хоп и другая». Картинки были застывшие, не шевелились, мелькали, как кадры в диафильме. Об этом не рассказывала врачам и сестрам в ПНД, боялась, что сочтут совсем за ненормальную. После перевода в инфекционную больницу таких картинок и необычных ощущений уже не испытывала. Рассказывает о пережитом осторожно, заглядывает в глаза врачу, переспрашивая несколько раз, не сошла ли с ума. Вспоминает о ребенке, оставшемся на попечении родственников, плачет, переспрашивает, когда сможет выписаться, выздоровеет ли.
Итак, спустя всего один-два дня после прерывания беременности на позднем сроке, что само по себе является ситуацией патогенной, у больной развивается сепсис. Вначале вовлекаются суставы, затем легкие, сердце, ткани мозга. В дебюте септической пневмонии развивается острый инфекционный психоз. Можно дискутировать по поводу септических «метастазов» в ткань головного мозга, но фактом остается скоротечный острый психоз с массивными психосенсорными расстройствами (аутометаморфопсиями) и экзогенно-органическим зрительным галлюцинозом с экстрапроекцией. Госпитализация в психиатрическое учреждение связана именно с острым психическим расстройством. Обращало на себя внимание в соматическом состоянии: резкий подъем температуры тела и такое же резкое падение от минимальной дозы анальгетика. Бледность и цианоз кожных покровов, выраженная слабость, вплоть до невозможности ходить. Характер переживаний позволил психиатрам заподозрить острый мозговой процесс только основываясь на клинической картине психоза. Промедление терапии неминуемо привело бы к летальному исходу. В чем особенность случая? Ночная доставка больной. Извечный страх интернистов перед пациенткой с психическими нарушениями и действия по принципу «От себя».