С. А.Д., 1930 г. рождения. Впервые обратилась на прием в октябре 1973 г. (отметим, что только в 43 года обратилась к психиатру). Отмечала, что в течение нескольких лет беспокоили головные боли, особенно усилившиеся после перенесенного в январе 1973 г. гриппа. Беспокоила головная боль в теменно-височной области, головокружение, гул в ушах, слабость, раздражительность. Онемение в кистях рук и кончиках ног. Жаловалась, что при повороте глазных яблок кверху головная боль усиливается. Был поставлен первичный диагноз: остаточные явления перенесенной нейроинфекции с гипертензионным синдромом. Впоследствии лечилась в стационаре сразу же после первого обращения, где выявлялась сходная симптоматика с гипотонией, истероформными наслоениями. В стационаре был выставлен диагноз: «Неврастения, гипостеническая форма с истероформными наслоениями». В пользу диагноза неврастении говорило наличие постоянной психотравмирующей ситуации в семье, увязывание самой больной ухудшения своего состояния с тяжелой обстановкой в семье, раздражительность, характер жалоб. Больной был проведен курс общеукрепляющей терапии и назначены порошки от головной боли с анальгином и диуретином. Впоследствии больная сама отмечала, что от приема этих порошков она часто мочится, но головные боли беспокоят меньше.
(Хоть и косвенная, появляется подсказка — указание эффективности дегид- ратационной терапии, усиление диуреза приводило к уменьшению головной боли.)
Вторично госпитализируется в феврале-апреле 1974г., т.е. Змее, спустя после первой госпитализации с диагнозом «истерическое развитие личности». При 2-й госпитализации продолжала жаловаться на головную боль, слабость, постоянно намекала и утверждала, что ей нужна пенсия и инвалидность. В психическом состоянии на первый план выступали явления истероидности в виде крайней демонстративности, подчеркивания своей болезненности, плача навзрыд, манеры поведения с персоналом. Проводилась разгрузочно-диетическая терапия без эффекта. По настойчивой просьбе самой больной была сразу же после окончания лечения выписана домой. При последующем осмотре при встрече с врачами диспансера продолжала жаловаться на головную боль.
(«Уж сколько раз твердили миру»..., что грубая истерия, грубый истероформ- ный синдром не характерен для психопатии, там все более деликатно и красиво. Грубая истероидность — прерогатива органических заболеваний мозга и, порой, психопатоподобного синдрома при шизофрении.)
Успела съездить к родным в Ульяновскую область, устроилась на работу кочегаром. Однажды ушла с работы и вместо того, чтобы пойти домой, побрела в лес. Не могла понять, как очутилась в лесу, вернулась поздно домой.
(Описывается состояние амбулаторного автоматизма, которое врачами было отнесено к проявлениям истерического поведения.)
Головные боли особенно усилились за 3 мес. до поступления в стационар. В последнюю неделю перед поступлением отмечалась неоднократная неукротимая рвота.
(Все, что описывается дальше, в том числе и рвота, уже не оставляли сомнения в наличии тяжелой патологии мозга.)
Лечилась знахарскими настоями, после чего стало еще хуже. При поступлении в третий, последний раз обнаруживала следующую симптоматику: взгляд мутный, тупой. Сидит, безвольно опустив руки. Инструкции, даже простые, выполняет неправильно. Так, например, по просьбе сжать кулак, его разминает. Вместо уха показывает нос. Не знает числа, месяца, года, не помнит имени лечащего врача. Жалобы на очень сильные головные боли предъявляет тихим голосом, заявляя, что когда на голове нет платка, чувствует, как из головы выпирает мозг. Утверждает, что у нее «рак головы», о чем ей сказала одна бабка. После беседы выходит качающейся походкой, держась за стену. В последующие двое суток больная спала. При этом на постели лежала в какой-то неестественной позе, широко раскинув ноги и руки и положив их на соседнюю больную. Удавалось разбудить ее только сильным окриком.
(Итак, перед нами проявления типичного патологического сна второго вида; после пробуждения — состояние оглушения.)
После пробуждения оставалась оглушенной, плохо понимала обращенные к ней вопросы. При этом довольно часто сообщала подробности более давних событий и аффективно значимых, чем более близкие. На третьи сутки пребывания в стационаре развилось состояние мозговой комы и отека легкого. Несмотря на длительные реанимационные мероприятия, больная умерла. На вскрытии обнаружена массивная опухоль, гистологически доброкачественная (астроцитома), но с переходом в инфильтрующий рост, занимающая значительную часть теменной, затылочной доли, области III желудочка с проникновением в полость боковых желудочков.
При анализе данного случая следует отметить, что у больной на протяжении нескольких лет исподволь развивалось тяжедое органическое заболевание головного мозга, клинически проявившееся, видимо, задолго до появления ее в нашем учреждении. Неврологически за все годы болезни не выявлялась никакая локальная симптоматика. К сожалению, по отношению к ней не проводилось ни обследования глазного дна, ни рентгенографии черепа. Наличие постоянной психотравмирующей ситуации, невротическое оформление жалоб и истероформная симптоматика привели к постановке неправильного диагноза. Не было обращено достаточного внимания на такой кардинальный признак органической патологии, как постоянные головные боли, доминирующие в жалобах больного. Увидев в клинической картине истероидную симптоматику, выявив наличие рентнос- ти — желания получить пенсию, диагностировалось истерическое развитие личности. Главная ошибка — не отсутствие дополнительных методов обследования, а предвзятость в диагностике, схематичность и прямолинейность. Наличие фраг- ментных психосенсорных нарушений, улучшение психического состояния от употребления дегидратирующих средств, неуклонно-прогредиентное течение заболевания могли бы явиться достаточным основанием для подозрения органического заболевания — не говоря уже об опухоли. В клинической картине при третьем поступлении в клинику мы видели уже четко выраженное оглушение с патологическим сном второго вида, нарушениями памяти, агнозиями, грубой дезориентировкой — все это соответствует терминальной стадии доброкачественных опухолей.
Данная опухоль с самого своего начала была неоперабельна, поскольку росла из области III желудочка, но постановка правильного диагноза повлекла бы более энергичную и результативную дегидратирующую терапию, чем порошки с диуретином. Этот случай должен послужить уроком более внимательного отношения к оценке истероидной симптоматики у больных, которая, по взглядам многих клиницистов, является чрезвычайно сложной маской различных серьезных заболеваний.