Данные объективного исследования. Соматическое состояние: среднего роста, гиперстенический тип телосложения, умеренного питания. Левая верхняя конечность отсутствует. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, АД—130/80мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Неврологическое состояние: ЧМН — зрачки равные, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мимическая мускулатура симметричная. Сухожильно-периостальные рефлексы вызываются без заметной разницы с обеих сторон, живые. Патологических «знаков» нет. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга неустойчив. Координационные пробы оценить трудно. Менингиальных «знаков» нет.
Психический статус: в отделение пришел в назначенный день, приглашения в кабинет врача ждал терпеливо, вошел замедленной походкой, сел на стул. Внешне опрятен, одет аккуратно, просто. В словесный контакт с врачом вступает с неохотой, воспринимая беседу как необходимый этап лечения. Сознание ясное, правильно называет свое имя, место пребывания, текущую дату, путает дни недели. Жалуется на плохой сон с длительным беспокойным засыпанием, частыми пробуждениями (до 4 раз за ночь), кошмарными сновидениями. Жалуется на частые кошмарные сновидения, в которых видит произошедшую травму, ее последствия: «постоянно снится, как руку оторвало».
(Мы можем оценить эти навязчивые сновидения с прокручивающейся травмой как аналоги флэшбеков.)
По словам больного, практически ежедневно, засыпая, в течение 3—4 ч «прокручивает» в голове произошедшую травму, тяжбу, связанную с ней, изменение условий жизни, которые она за собой повлекла.
(Это также один из элементов клиники ПТСР в виде навязчивых мыслей и навязчивых воспоминаний о случившейся травме.)
Неоднократно в ходе беседы больной обращает внимание врача на то, что в течение 4ч в ожидании медицинской помощи лежал на земле и видел перед собой на аппарате висящую оторванную собственную руку. В течение 3—4 ч, предшествующих засыпанию, возникают навязчивые мысли и воспоминания о травме. Предъявляет жалобы на головные боли давящего характера в лобной области, на фоне которых возникают редкие режущие боли. Также отмечает значительное ухудшение памяти на текущие события.'., «дойду до ванной и не помню зачем иду...», вспыльчивость, беспричинную раздражительность, сменяющуюся периодами подавленности и отсутствия желания общаться.
(Возникшие нарушения памяти являются проявлением ПТСР, именно говорящим о постепенном движении клинической картины от ПТСР к органическому расстройству личности.)
Высказывается, что после травмы стал вести замкнутый образ жизни, в течение 3 лет не общается со своими друзьями... «не хочу, расспрашивать сразу начнут...».
(Один из элементов избегающего поведения, очень свойственного ПТСР.)
Мышление последовательное, замедленное по темпу. Внимание привлекается, истощаемое. Ответы, требующие уточнения фактов, дат, вызывают у больного значительное затруднение. Выявляет снижение памяти на текущие и прошлые события.
(Вновь мы констатируем, как и в предыдущем случае, когнитивные нарушения, свойственные органическому расстройству, хотя в данном случае контузии и травмы мозга не было.)
Фон настроения снижен. Выражение лица подавленное, взгляд грустный, уставший. Речь тихая, эмоционально не модулированная, приближающаяся к монотонной. Острой психопродуктивной симптоматики не выявляется. На лечение и обследование в условиях дневного стационара согласен.
Диагноз: Посттравматическое стрессовое расстройство. Проведено следующее лечение: ЛФК, общеукрепляющий курс, ИРТ, психотерапия (индивидуальная), электросон (А=1 мА, частота 5—20 Гц) №10, консультация психолога (полное обследование). Консультация специалиста по социальной работе, ЭЭГ, Tab. mezapami 0,010 10-10-0 № 10; Tab. asafeni 0,025 25-25-0, со второго дня 50-25-0 №5; Tab. cavintoni 0,010 5-5-5 №30 с 01.02.06г.; Tab. furosemide 0,04040-0-01, 2, 3/02; 7,8,9/02; 13, 14, 15/02; Tab. asparcami 0,175 no 1 таблетке 3раза в день приема фуросемида (св). Состояние пациента незначительно улучшилось, отмечал улучшение ночного сна, «побледнение» навязчивых воспоминаний о травме.
При анализе обоих случаев обращает на себя внимание сходная клиническая картина ПТСР, несмотря на совершенно различный характер травмы и обстоятельства ее получения. В первом случае последствия контузии мозга сливаются с клинической картиной ПТСР, и в итоге мы наблюдаем преобладание органического расстройства личности с выраженными когнитивными и аффективными нарушениями. Во втором случае черепно-мозговой травмы не было, но стрессовое воздействие отрыва руки и созерцания собственной конечности в течение нескольких часов оказалось настолько сильным, что клиническая картина ПТСР мягко перетекает в такой же психоорганический синдром. Здесь вновь уместно вспомнить неопубликованную при жизни работу П.Б, Ганнушкина об органическом поражении головного мозга в результате сильных и тяжелых психических нагрузок у командно-комиссарского состава первых лет Советской власти. Эти органические поражения достигали степени органического слабоумия, хотя ни контузий, ни иных заболеваний мозга в анамнезе не было.