Случай 35. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветерана Чеченской войны (2 часть)

(Таким образом, спустя как минимум год, появились флэшбеки, усилились проявления посттравматического органического расстройства личности.)

Ежегодно проходил стационарное лечение у невролога без особого эффекта. Из амб. карты: «с 10.10.03 по 29.10.03 г. находился на лечении, диагноз: торакалгия на фоне груд­ного остеохондроза, обострение. Посттравматический верхний плексит слева. Пост- травматическая энцефалопатия в виде синдрома вегетативной дисфункции с частыми вегетативными пароксизмами, диссомния. С 28.11.05 г. по 10.12.05 г. проходил лечение, диагноз: посттравматическая церебрастения, синдром вегетососудистой дистонии, де­компенсация. 13.01.06 г. по направлению невролога обратился к участковому психиатру с жалобами на «бессонницу, головные боли, беспричинные приступы страха, тремор тела». Предъявлял жалобы на «голоса» знакомых людей, звуки, шумы. Возникают внезап­но, как правило, днем... «много голосов слышит за дверью, проверяет...исчезают тогда, когда пациент убеждается, что в этом месте людей нет...». С целью уточнения диагноза и решения вопроса об ограничении трудоспособности направлен в дневной стационар.

Соматическое состояние: среднего роста, нормостенический тип телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфатические узлы не увели­чены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Сердеч­ные тоны ритмичные, тахикардия, АД=110/70мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Неврологическое состояние: ЧМН— зрачки равные, фотореакции живые. Язык по сред­ней линии. Мимическая мускулатура симметричная. Сухожильно-периостальные рефлексы вызываются без заметной разницы с обеих стороны, живые. Патологических «знаков» нет. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга устойчив, дрожь в пальцах кисти. Ко­ординационные пробы выполняет правильно. Менингиальных «знаков» нет.

Психический статус: в отделение пришел в назначенный день, приглашения в кабинет врача ждал нетерпеливо — заглянул в кабинет врача и медленно осмотрел врача и пациен­та. В кабинет вошел уверенной быстрой походкой, сел на стул. Сидит, облокотившись на спинку стула, запрокинув голову кзади, скрестив руки на груди. В словесный контакт с вра­чом вступает неохотно, в беседе не заинтересован. На вопросы врача отвечает сухо, ко­ротко, чаще односложно «по-армейски». Двигательно напряжен, входе беседы нервно пере­минается на стуле, наклоняется кпереди, откидывается назад, нервно перебирает руками.

(Итак, в психическом статусе обращает на себя внимание объективно регист­рируемое изменение поведения, ближе всего стоящее к психопатическому, эмо­ционально-неустойчивому типу.)

Беседа с врачом сопровождается постоянной тряской правой ногой. Жалуется на голов­ные боли в затылочной области ноющего характера, усиливающиеся к вечеру, купирующиеся приемом баралгина... «пью, что под рукой есть...», тревогу, возникающую, как правило, бес­причинно, внезапно, не связанную с окружающей обстановкой и ситуацией и ощущаемую в области солнечного сплетения... «кошки скребут, сердцебиение меняется...», «судороги», под которыми больной понимает внезапно возникающую дрожь в теле... «как озноб, поси­дишь или полежишь и все проходит...». Сообщает, что через год после службы в армии стали мучить воспоминания, в которых «как вживую» видел картины своей службы, видел кошмар­ные сновидения. ... «даже говорить на эту тему не мог, начинало трясти». Отмечает, что стал «психованным, раздражительным по пустякам». Так, например, с трудом выдержива­ет ожидание в очереди, появляется тряска в ноге, агрессия, «внутри все кипит».

(А сейчас мы констатируем в психическом статусе субъективно ощущаемое психическое нарушение — то же самое, эмоционально неустойчивого типа.)

Жалуется на значительное ухудшение памяти на текущие и прошлые события (они представлены в памяти в виде отдельных, не связанных между собой кусков).

(Когнитивные нарушения могут быть следствием как контузии мозга, так и в равной степени ПТСР.)

Жалуется на бессонницу (к вечеру состояние становится возбужденным и без приема снотворного уснуть самостоятельно не может). Заявляет, что «психованным» стал, раздражается по пустякам, появляется дрожь в ноге, агрессия, внутри все кипит и если повод был, может и ударить. Отмечает, что если выплеска эмоций не было, то успокое­ние происходит медленнее... «контролировать могу не всегда...». На уточняющие вопросы врача отвечает крайне неохотно, на лице появляется гримаса напряжения, больной пы­тается справиться с собственным раздражением и нетерпением. Фон настроения сни­жен. Выражение лица напряженное, взгляд недоверчиво-снисходительный. Выявляет сни­жение памяти как на текущие, так и на прошлые события., «как кино, помню отрывка­ми». Острой психопродуктивной симптоматики не выявляется. На лечение согласен.

Данные специальных методов исследования: РЭГ от 07.12.05 г. Бассейн средней мозго­вой артерии: пульсовой кровоток снижен. Тонус сосудов в норме. Венозный отток не на­рушен. Бассейн задней мозговой артерии: пульсовой кровоток снижен. Тонус сосудов в норме. Венозный отток не нарушен.

ЭЭГ от 07.12.05 г.: умеренные нарушения биоэлектрической активности мозга.

Рентгенография черепа от 30.11.05 г.: определяется усиление борозд сосудистого ри­сунка. Турецкое седло не изменено. Высота и пневмотизация основной пазухи сохранена. Форма и размеры черепа обычные. Заключение: гипертензионный синдром не исключается.

Диагноз: посттравматическое стрессовое расстройство. Органическое расстройство личности в связи с травмой головного мозга. Умеренно-выраженный психоорганический синдром, эксплозивный вариант. Проведено лечение: стол №15, индивидуальная реабили­тационная терапия (ИРТ), психотерапия (индивидуальная, групповая), ЛФК, общеукреп­ляющий курс; электросон (А=1 мА, частота=5—20 Гц) №10. Консультация специалиста по социальной работе. Tab. mezapami 0,010 10-10-0 №10, Tab. nitrazepami 0,005 0-0-5 № 10, Tab.furosemide 0,040 40-0-01,2,3/02; 7,8,9/02; 13,14,15/02; Tab. asparcami 0,175no 1 таблетке 3 раза в день приема фуросемида (св), Sol. amitriptillini 1% — 2,0; Sol. nalrii chloride 0,9 % — 200,0 внутривенно капельно №5, Tab. amitriptillini 0,025 0-0-12,5 №5, на выходных 0-25-25. В ходе лечения состояние значительно улучшилось, что проявилось прежде всего в изменении характера бесед с врачом. Стал значительно более мягким, дос­тупным в разговоре, временами улыбчив. Сам отмечал улучшение самочувствия, исчезла раздражительность, во всяком случае объективно не проявлялась в отделении. Улучшился ночной сон, в течение последних двух недель ни разу не мучили воспоминания и сновидения.