Что нужно знать о первичном психиатрическом осмотре и беседе с больным? Без такого введения молодому врачу невозможно подступиться к основам общей психопатологии, ибо без мостика от обычной жизни, обычного общения с любым человеком к профессиональному общению врача-психиатра с больным невозможно дисциплинировать ум и настроить душу на волну понимания того, что, вообще-то, познается и понимается очень непросто.
Изучая, а затем описывая психический статус больного человека, первое, на что мы, психиатры, обращаем внимание, — на внешний вид пациента, его одежду, движения, выражение лица, на все то, что К. Ясперс описывал в качестве объективных симптомов больной душевной жизни или таких субъективных симптомов, к которым врач-психиатр имеет непосредственный доступ через то, что доступно восприятию — различным внешним проявлениям переживаемых человеком психических процессов.
С чего начинается знакомство с любым человеком, вдруг пришедшим в наш дом? С одежды. Она, как и некоторые другие признаки, подскажет, насколько соответствует физическому, психологическому и психическому статусу данного человека (возраст человека, его следование моде или пренебрежение ею).
В конце марта, когда снег тает, кругом непролазная грязь, от автобусной остановки медгородка идет молодой человек в безукоризненно отутюженном костюме, дорогой кожаной куртке, лакированных черных ботинках. Ступает осторожно, в трех местах подстилает под ноги припасенные заранее газеты. Перед очередной лужей останавливается, раскрывает портфель, достает газетку, подстилает на тротуар и только после этого ставит на нее ногу в лакированном башмаке.
Не только одежда, но и ее использование, манера одеваться, ходить, защищая одежду и обувь от грязи, напоминает современного «человека в футляре» и обязывает нас не пропустить черты ананкастной личности.
В кабинет влетает парень, широко размахивающий конечностями. Ворот рубахи разорван, пуговицы на куртке наполовину отсутствуют, брюки заляпаны грязью до верхней трети бедра. При разговоре слюна летит на четыре—пять метров.
Внешний вид, манера поведения очень похожи на проявления возбудимой аномалии личности, однако ни в коем случае нельзя только по особенностям одежды или поведения выносить диагностическое суждение. Но, как маленькие кусочки «общей мозаики», в которую затем превращается клиническое описание пациента, они должны занять подобающее им место. Наиболее информативными бывают особенности одежды демонстративных личностей или девушек с девиантными формами поведения.
Девочка 15 лет, примерно 175—180 см роста. Одежда: маленькая черненькая, необычной формы шляпка, тонкой работы кружевной шарфик, коричневая куртка из мягкой, очень дорогой кожи. Далее следует коричневая кожаная юбочка, чуть-чуть выступающая из-под курточки, не закрывающая, а, наоборот, открывающая и демонстрирующая стройные высокие ноги — своеобразная набедренная повязка. Завершают показ мод весеннего сезона сапоги-ботфорты, еще более подчеркивающие грациозность тела. Легкой походкой «от бедра» она плывет по кабинету, садится в кресло, после чего смотреть врачам в ее сторону становится небезопасно. Кожаная юбчонка сложилась в складочки, полностью обнажив место, от которого растут ноги.
А вот пример противоположного плана, где одежда тоже является показательным примером ее связи с чертами характера.
Девушка получила сильное нервное потрясение и проходила экспертизу как потерпевшая для выявления степени нанесения вреда здоровью. Она входит в кабинет, но впечатление, что в помещение вплывают ее огромные, наполненные страхом, болью и удивлением глаза. Среднего роста, худенькая. Гладко зачесанные волосы. Самовязанный шерстяной шарфик, прямого кроя коричневое демисезонное пальто. Старенькие, но хорошо начищенные, отечественного производства сапоги. Под пальто шерстяная кофточка с маленьким вырезом. На шее серебряная цепочка с маленьким янтарным кулончиком. Юбка средней длины, чуть выше колен, прямого покроя. Садится в кресло, тесно сдвинув ноги. Настолько тесно, что ноги кажутся приклеенными одна к другой по всей длине. Руки лежат на коленях, пальцы сжаты. Любой вопрос эксперта по поводу происшествия повергает ее в сильное смущение. Она опускает глаза, краснеет и тихим голосом пытается давать короткие односложные ответы. Весь ее внешний вид, все ее поведение говорит: «Проходите мимо, не задерживайтесь, не обращайте на меня внимания!»
Другой пример.
Мы видим дедушку 89 лет, ветерана войны. Высокий, подтянутый. Отутюженные брюки, начищенные до блеска старомодные черные туфли, белая рубашка, красиво повязанный галстук. Необычно аккуратно расчесанные редкие волосы. Дедушка постепенно уходит из жизни, забывая главные ее вехи. В этом последнем надземном пути он «теряет» большие «куски» памяти. Сосудистое слабоумие, будто подвальная крыса, разгрызло мешок, в котором были упакованы его переживания, события, поступки. Он уже слабо вспоминал имя дочери, но, судя по одежде, не потерял еще многого из своих привычек и воспитания. Бабуля сообщила, что готовить кушать себе он уже не может, но одевается и следит за одеждой сам. Его одежда много может рассказать о его характере и личности! [5]
Мы оценили одежду незнакомца, и теперь наш внимательный взгляд фиксирует особенности его жестикуляции, походки и других проявлений моторики, движений, часть из которых К. Ясперс относит к объективным проявлениям больной душевной жизни. Другая часть, более важная, относится К. Ясперсом к первому классу субъективных симптомов, к тому, к чему психиатр имеет непосредственный доступ через свои собственные органы чувств.
В кабинет входит пожилой мужчина, с высоко поднятой головой, гордой осанкой, энергичными движениями крепких жилистых рук. Речь его громкая, экспрессивная. Он гневно обличает врачей, не разрешающих ему вождение машины.
У него гневливая гипомания. Его движения демонстрируют нам гнев, упорство и брызжущую через край энергию.
Опущенные плечи женщины средних лет, согбенная поза словно высушенного тела, медленные движения рук, трудный поворот глаз, язык, с заметным усилием «переворачивающий» слова, как большие булыжники в барабане бетономешалки.
Это В движения депрессивной больной. Это — классика.
А вот в кабинет порхающей бабочкой влетает молодой человек. Его движения изящны, плавны, как у балерины. Тонкие холеные пальцы рук выразительно берут ручку. В каждом движении — театральное действо.
Это не просто демонстративная личность, это пассивный женоподобный гомосексуалист.
В кабинет врача входит плотная, как глыба гранитной скалы, женщина средних лет. Все ее движения, как взмахи колуном при рубке толстых поленьев дров. Слово — и рука рубит воздух, еще слово - и вторая рука опустила колун на следующую чурку. В такт движениям руки рот изрыгает увесистые, такие же плотные и грубые, как вся фигура женщины, слова.
С нами разговаривает больная эпилепсией, изменения личности которой достигают степени специфического слабоумия.
А вот быстрые, суетливые движения несчастного в своем горе алкоголика. Он вскакивает, садится, подбегает к вам, начинает быстро, убежденно, скороговоркой клясться, что это в последний раз, что он завязал.
Абстиненция сжигает его нутро, она, как поднятый над группой стайеров стартовый пистолет. Ощущение, что если сейчас прозвучит выстрел, пациент ракетой вылетит в ту сторону, где на финише стоит бутылка водки.