Взаимоотношения врач-пациент

В ходе мероприятий для оценки будущего семейной медицины в 2002 г. был проведен телефонный опрос населения (п=1031). Большая часть населения вполне определенно высказалась за желание активно участво­вать в обеспечении своего здоровья (82% и 91% пациен­тов семейного врача и общего терапевта соответственно), они хотят решать большую часть медицинских проблем со своим врачом, но с обращением к специалисту в слу­чае необходимости (88% и 84%), а идеальный врач в их представлении видит все аспекты — эмоциональные, психологические и физические (73% и 74%). Помимо этого из 39 характеристик врача большинство пациентов (68-97% отметили их как крайние или достаточно важ­ные) указали следующие признаки/действия, определяю­щие удовлетворительную оценку роли врача:

• Не судит, понимает и поддерживает.
• Всегда честный, прямой.
• Выступает партнером в поддержании здоровья.
• Лечит как серьезные, так и несерьезные состояния.
• Проявляет внимание к эмоциональному и физиче­скому состоянию.
• Способен выслушать.
• Поощряет более здоровый образ жизни.
• Пытается узнать меня.
• Может помочь с любой проблемой.
• С таким можно не расставаться до глубокой старости.

ЧТО ВРАЧИ ХОТЯТ ОТ И ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ?

При том что тип и интенсивность отношений с каждым пациентом различны, как положительный, так и отри­цательный опыт формирует клинициста, влияет на его собственные отношения и определяет характер практи­ки. Артур Клейнман во введении к своей книге «Пациент и доктор: истории из практики первой помощи, изме­нившие жизнь» писал, что «...похоже, всем нам нужен (или требуется) опыт, основанный на знании, однако скорее всего нам нужен опыт, основной смысл которого составляем мы сами». Наверное, ничто не дает большей удовлетворенности, чем вера в пользу и осмысленность деятельности на личном и профессиональном уровне.Позитивная связь с пациентом в этом плане является одним из моментов взаимного влияния. Положительная взаимосвязь пациент—врач отнюдь не нова, она упомяну­та более 500 лет назад в трудах Эразма Роттердамского по поводу классической концепции дружбы.

Как врачи мы стремимся, чтобы у пациентов поправи­лось здоровье и возникало ощущение облегчения после встречи с нами. Основные элементы целительства в раз­ных культурах включают:

• Осмысленное объяснение болезни.
• Выражение заботы и интереса.Возможность овладеть ситуацией, контролируя бо­лезнь и симптомы.

При опросе семейных врачей (300) в ходе указанной инициативы выяснилось, что описание удовлетворения от профессии сводится в основном к следующему:

• Глубокие отношения, развившиеся с пациентами за эти годы (54%).

• Разнообразие, ни один день никогда не повторяется (54%).

• Реальное влияние на жизнь других создает четкое ощущение приносимой пользы (48%).

• Работа заключается не в лечении болезни, но в заботе о пациенте в целом

ОБУЧЕНИЕ ПО ПРИМЕРАМ

Для того чтобы извлечь уроки из контакта с пациентом, врачу нужно:

• Выходить за пределы своего мировоззрения и прини­мать точку зрения и систему взглядов пациента.
• Избегать стереотипов, уклонов и догм.
• Активно сопереживать в ходе беседы, рассматривать пациента в контексте ситуации и занимать позицию как отражения, так и размышления.
• Подчеркивать достоинство и самообладание пациента в группе сочувствующих, которая может включать се­мью, друзей, помощников и общественные ресурсы.
• Проявлять снисхождение к разнице во мнениях или отказу, не отталкивая пациента.
• Встреча с каждым пациентом должна рассматривать­ся как пересечение разных культур.Западная тра­диция обучения медицине предполагает подготовку врача-клинициста к деятельности в мире проблем и решений, что зачастую не соответствует потребно­сти пациентов найти объяснение болезни, высказать­ся и встретить понимание, научиться полноценной жизни при хронической болезни.

ПРЕИМУЩЕСТВА ХОРОШИХ ОТНОШЕНИЙ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ

Помимо взаимовыгодного расширения медицинского опыта хорошие отношения между врачом и пациентом дают следующие преимущества:

• Удовлетворение работой врача в три раза повышает соблюдения полученных предписаний.
• Существует прямая связь между удовлетворенностью пациента и получаемой врачом информацией.
• Представление медицинской информации пациенту положительно влияет на принятие ими решений.

ОСНОВЫ ХОРОШИХ ОТНОШЕНИЙ ПАЦИЕНТ

Хотя отношения между врачом и пациентом можно рассматривать и как контракт на оказание услуг, д-р Кандиб утверждает, что такой подход не соответствует развитию здоровых отношений, основу которых дол­жно составлять «безоговорочно позитивное внимание», милосердие, забота и нормы нравственного поведения.Кроме того, контракт не рассчитан на непредсказуемые ситуации и не учитывает неравенства между врачом и пациентом. Кандиб подчеркивает, что клиницист обя­зан использовать свою власть во благо пациента. Ниже приводятся способы поддержки пациента:

• Определение связанных с контекстом проблем паци­ентов в отношении угнетения-признания (например, бедность, раса, религия, половое предпочтение) и ис­точников неравенства и притеснения, которые влия­ют на состояние их здоровья, с целью обозначения и поддержки действительности, в которой пребывает пациент.
• Выраженное сопереживание при контакте с пациен­том способствует его уверенности благодаря посто­роннему признанию.
• Уважать личность пациента (особенно при наруше­ниях познавательной или иной функции).
• Реагировать на изменяющиеся возможности пациен­та, приспосабливая, координируя и меняя все необхо­димое для движения в верном направлении.
• Язык поможет укрепить позиции пациента путем совершенствования формы запросов, объяснений и переживаний. Это может включать и расспросы о насущных потребностях, мнение о собственных проблемах и возможной помощи со стороны клини­циста, рассказ о том, какая из прошлых попыток ока­залась удачной.
• Серьезное отношение к пациенту подразумевает ува­жительное отношение к его страхам, небанальный разбор опасений и отсутствие спешки при выяснении, предотвращая возможный вред и осложнения.
• Поддержка выбора и контроль проводятся с учетом приоритетов самого пациента, даже если его состоя­ние далеко не лучшее; при этом пациенту необходимо обеспечить возможность выбора, включая отказ от наблюдения.
• Для получения социального и исторического контек­ста нередко необходимо выяснить историю заболева­ния в течение длительного периода.
• Клиницист информирует пациента, выясняя, что именно уже известно и что требуется узнать, а так­же отвечая на поставленные вопросы. Специалисты должны обсудить риск и достоинства предложенного для пациента диагностического или лечебного плана и обеспечить пациента необходимой информацией для принятия собственного решения.

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ОТНОШЕНИЙ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ

Одним из вариантов улучшения общения является проведение опроса с ориентацией на пациента. Ме­тод направлен на выявление планов пациента для бо­лее быстрого соответствия запросам. Самораскрытие используется для ролевого моделиро­вания и направления, проявления сочувствия, форми­рования доверия и установления более тесной связи в контексте взаимных представлений об отношениях. При этом самораскрытие всегда ограничено обяза­тельством не злоупотреблять доверием пациента, т. е. оно не должно восприниматься как призыв к помощи или близости. Кроме того, благоразумнее отказаться от зашедших в тупик тем и не настаивать на повторе­нии (когда опрос становится расследованием).

РАСШИРЕНИЕ ВОСПИТАНИЯ ИЛИ ПРОСВЕЩЕНИЯ

Шаги для максимального образования пациента с целью изменения поведения:¹³

• Понимание роли мнения врача для мотивации изме­нения.
• Сфокусированность на пациенте и отзывчивость по отношению к пациенту (например, оцените готов­ность измениться, пожелания пациента относительно самостоятельности или помощи в принятии решения).
• Поощрение пациента выбрать одну или самое боль­шее две поведенческие цели за один раз.
• Специфичность в даваемом совете.
• Обеспечение заинтересованности пациента в измене­нии.
• Использование разных стратегий, нередко в течение длительного времени и с привлечением консультантов.
• Использование социальной поддержки, когда это воз­можно.
• Гарантия адекватного наблюдения в отдаленные сроки.

Некоторое руководство для обсуждения клинических симптомов с пациентами в процессе принятия медицин­ских решений можно найти в литературе. Несмотря на нехватку клинических результатов в данной области, авто­ры систематического обзора обнаружили следующее: