Склерит и эписклерит

Информация о материале: Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

45-летняя женщина обратилась с жалобами на усилившуюся боль в течении одного дня, покраснение глаза, нарушения зрения. При осмотре выявлена склеральная инъекция и чрезвычайная болезненность глазного яблока. При опросе жалоб по другим органам и системам выяснено, что по утрам она отмена от скованность и отечность обеих рук. Диагностирован склерит, после дополнительного обследования выявлен ревматоидный артрит. Склерит прошел на фоне терапии пероральными НПВП, было назначено лечение ревматоидного артрита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Склерит встречается нечасто, но обычно сопровождает системные заболевания, особенно аутоиммунные заболевания и инфекции.
У 44% пациентов со склеритом, обращающихся в специализированные лечебные учреждения, выявляются сопутствующие системные заболевания (37% ревматические, 7% инфекции), чаще всего (15%)—ревматоидный артрит.
Склерит и эписклерит являются воспалительными состояниями, вызывающими застой на глубине двух из грех сосудистых слоев (конъюнктивальное, они склеральное и склеральное сосудистое сплетение) над склерой.

Склерит у пациента с болью в глазу и выраженной болезненностью глазного яблока

Склерит у пациента с болью в глазу и выраженной болезненностью глазного яблока. При отсутствии лечения он может привести к потере зрения.

Причины склерита:

Системные аутоиммунные заболевания (ремматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, серонегативные спондилоартропатии, рецидивирующий полихондрит, системная красная волчанка).
Инфекции (Pseudomonas, туберкулез, сифилис, herpes zoster).
Эписклерит чаще всего идиопатический, но также может сопутствовать любому из перечисленных выше состояний.

Склерит у пациента с гранулематозом Вегене¬ра. Расширенные глубокие сосуды придают глазу лиловатую или синюшную окраску

Склерит у пациента с гранулематозом Вегенера. Расширенные глубокие сосуды придают глазу лиловатую или синюшную окраску.

Эписклерит, проявляющийся воспалением тка¬ней конъюнктивы и эписклеры и сопровождающийся застоем в кровеносных сосудах. Поражен отдельный сектор глаза, что характерно для эписклерита

Эписклерит, проявляющийся воспалением тканей конъюнктивы и эписклеры и сопровождающийся застоем в кровеносных сосудах. Поражен отдельный сектор глаза, что характерно для эписклерита. Под действием 2,5% фенилэфрина сосуды сузились, что помогло отдифференцировать процесс от склерита.

Склерит может быть задним или передним:

Задний склерит может вызывать отслойки сетчатки, появление субретинального экссудата, и часто сопровождается увеитом (воспалением радужки, цилиарного тела или хориоидеи).
Передний склерит бывает некротизирующим и ненекротизирующим; ненекротизирующий склерит бывает диффузным или узелковым. Передний склерит может вызывать потерю зрения.
Эписклерит часто бывает сегментарным, но также может быть диффузным, обычно доброкачественным.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Склерит

Сегментарное или диффузное воспаление склеры (темно-красного, фиолетового или синего цвета), с воспалением вышележащих эписклеры и конъюнктивы.
Сильная сверлящая боль в глазу, часто иррадиирующая в голову и шею. о Светобоязнь и ухудшение зрения.

Эписклерит

Сегментарное или диффузное воспаление эписклеры (розового цвета) сопровождаемое инъекцией вышележащих сосудов конъюнктивы.
Дискомфорт, если есть, не выражен, но может быть болезненность при пальпации.
Зрение не нарушается.
Склерит и эписклерит часто можно дифференцировать на основании жалоб и данных физикального обследования; однако, если склерит сопровождается выраженным воспалением вышележащей эписклеры (эписклеритом), диагностика становится более сложной. Склерит необходимо дифференцировать от эписклерита, поскольку склерит требует лечения и обследования на предмет наличия фонового общего заболевания.
Десятипроцентный фенилэфрин вызывает сужение расширенных сосудов эписклеры и конъюнктивы, но не действует на склеральные сосуды; при склерите это помогает выявить зону воспаления склеры, прикрытую застойными эписклеральными сосудами.
При склерите и эписклерите, в отличие от ирита с инъекцией вышележащих сосудов эписклеры, часто пальпаторно выявляются зоны фокальной болезненности. Их можно выявить стерильным ватным тампоном после местной анестезии.
Клинические проявления склерита при различных системных заболеваниях не различаются.

БИОПСИЯ

С помощью гистологического исследования можно различить склерит, вызванный ревматоидными болезнями, инфекциями или саркоидозом, но чаще всего в этом нет необходимости.

Ревматический—местное некротизирующее гранулематозное воспаление склеры с потерей ткани переднего отдела склеры.
Инфекционный — некротизирующий склерит с микроабсцессами.
Саркоидоз—в случае саркоидоза может быть выявлено саркоидное гранулематозное воспаление.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Другие, кроме склерита и эписклерита, причины покраснения глаз:

Увеит или ирит — перилимбальная инъекция 360°, наиболее интенсивная у лимба; боль в глазу, фотофобия и ухудшение зрения.
Кератит или язва роговицы—диффузная гиперемия с цилиарной инъекцией, часто с суженным зрачком; Отделяемое из глаза; боль, светобоязнь; ухудшение зрения зависит от локализации язвы.
Конъюнктивит— конъюнктивальная инъекция, отделяемое из глаза, ощущение песка или дискомфорт в глазу, зрение не ухудшается (см. главу 15, конъюнктивит).
Острый приступ закрытоугольной глаукомы — отечная роговица и склеральная инъекция; боль в глазу и в половине головы с той же стороны; резкое ухудшение зрения (см. главу 18, глаукома).

ЛЕЧЕНИЕ

Эписклерит часто проходит спонтанно. В 50% случаев краснота глаз и симптомы раздражения проходят меньше чем за неделю. Лечение местными НПВП оказалось не более эффективным, чем применение препаратов искусственной слезы для уменьшения красноты и симптомов раздражения.

ЛЕЧЕНИЕ СКЛЕРИТА

Первоначально склерит лечится системными НПВС и/или местными стероидами; однако, в одном исследовании только у 47% пациентов отмечалось улучшение при применении 1% капель преднизолона по две капли каждые два часа в срок до двух недель.
Пациентов, у которых первичная терапия оказалась неэффективной, направляйте к офтальмологу. Другие виды терапии включают системные стероиды, стероиды субконъюнктивально и иммуномодуляторы.

У БОЛЬНЫХ СКЛЕРИТОМ ИЩИТЕ ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАВШИЕ СКЛЕРИТ.

Расспросите о жалобах и осмотрите на наличие симптомов ревматоидного артрита, гранулематоза Вегенера (симптомы поражения дыхательной системы или почек), рецидивирующего полихондрита (явления васкулита вокруг хрящей ушей или носа, или трахеи) и серонегативных спондилоартропатий (воспалительная боль в спине, артрит и признаки воспаления кишечника).
Опросите и обследуйте пациента на наличие симптомов и факторов риска инфекции, включая травму глаза, недавнюю операцию на глазу, рецидивирующие herpes simplex или varicella zoster, или факторы риска туберкулеза.
Опросите и обследуйте пациента на наличие в анамнезе подагры или симптомов саркоидоза.
В зависимости от клинической картины, используйте дополнительные методы исследования: о Рентгенографию органов грудной клетки (грануле- матоз Вегенера, туберкулез, саркоидоз). о Анализы на ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, серологические реакции на сифилис, анализ на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (кАНЦА на гранулематоз Вегенера), о Другие анализы в зависимости от клинической ситуации (например, реакция Манту на туберкулез, анализ на HLA-B27 на серонегативные спондило- артропатии, такие, как анкилозирующий спондилит, анализ на мочевую кислоту).
У курящих пациентов выздоровление при склерите и эписклерите может наступать позже. В одном ретроспективном исследовании продемонстрировано, что при применении любых препаратов вероятность задержки наступления эффекта терапии до четырех недель и дольше у курящих пациентов была повышена в 5,4 раза (95% ДИ 1,9—15,5).

НАБЛЮДЕНИЕ

Рекомендуйте пациентам с эписклеритом повторно явиться на прием при усилении болей в глазу, ухудшении зрения или при отсутствии эффекта проводимого лечения в течение недели.
Рекомендуйте пациентам со склеритом пройти обследование на наличие фонового системного заболевания. Если же таковое не бы направьте пациента на повтори как ежегодно у 4% пациентов с иритом развиваются системные заболевания.

Поиск