КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
28-летний мужчина обратился к врачу с жалобами на внезапно покрасневший правый глаз, острую боль в глазу, слезотечение, светобоязнь и ухудшение зрения. Травму глаза отрицал. При опросе жалоб со стороны органов и систем отметил боли в нижней части спины и скованность в течение года. При обследовании выявлена цилиарная инъекция и снижение остроты зрения. Пациент был направлен к офтальмологу, подтвердившему диагноз острого переднего увеита. У больного выявлен HLA-B27, характерный для анкилозирующего спондилита. По поводу увеита были назначены стероиды местно.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острый передний увеит с белыми клеточными агрегатами на эндотелии роговицы (черная стрелка) и формирующимися задними синехиями (адгезии радужки к хрусталику, белые стрелки).
Увеит, воспаление структур увеального тракта, включая ирит, бывает травматическим и нетравматическим.
Ежегодная заболеваемость увеитом составляет от 17 до 52 на 100000, а распространенность 38-714 на 100000, чаще всего между 20 и 59 годами.
Передний увеит (ирит) составляет примерно 90% увеитов у пациентов, поступающих по поводу этого заболевания в отделения неотложной помощи.
Причиной увеитов у детей в 80% случаев является ювенильный ревматоидный артрит.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Увеальный тракт состоит из радужки (передняя часть), цилиарного тела (средняя часть) и хориоидеи (задняя часть).
Увеитом называется воспаление любой части увеального тракта; увеиты подразделяются на передние, средние и задние (в отечественной литературе принято деление на передние и задние—прим. ред.), в зависимости от того, какие структуры поражены.
Увеит может быть вызван травмой, инфекцией, воспалением, или, редко, новообразованиями. Наиболее вероятные причины зависят от локализации патологического процесса.
- Передний (ирит). Частой причиной является травма.
- Причины иетравматического генеза включают идиопатические (50%), серонегативные спондилоартропатии, т. е., анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит, воспалительные заболевания кишечника (20%), и ювенильный идиопатический артрит (10%). Инфекции наблюдаются реже и включают в себя герпес, сифилис и туберкулез.' о Средний чаще всего идиопатический.
- Задний—токсоплазмоз—наиболее частая причина, вторые по частоте—идиопатические.
- Панувеит (поражающий все отделы) — идиопатический (22-45%) и саркоидоз (14-28%).
ДИАГНОСТИКА
Идиопатический средний увеит. Цилиарная гиперемия проявляется перилимбальной инъекцией, возникающей при дилатации прилегающих к роговице кровеносных сосудов, с выходом на 3 мм на склеру. Перилимбальная инъекция может выглядеть как фиолетовое кольцо вокруг лимба, отдельные сосуды неразличим/
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Передний острый увеит проявляется:
- Односторонней болью в глазу, покраснением, слезотечением, светобоязнью и снижением остроты зрения.
- Перилимбальная инъекция 360°, наиболее интенсивная у лимба.
- В анамнезе травма, фоновое системное заболевание или факторы риска развития инфекции.
- Тяжелый передний увеит может протекать с гипопионом в передней камере, состоящим из лейкоцитов и фиброзного детрита.
Средний и задний увеиты:
- Проявляются нарушением зрения или появлением плавающих очагов помутнения.
- Боль, покраснение, слезотечение и светобоязнь часто отсутствуют.
Саркоидный увеит:
- Панувеитом (передний, средний и задний).
- Постепенное и обычно двустороннее начало.
- Жалобы на ухудшение зрения не выражены, если не развивается катаракта или глаукома.
- Характерные симптомы при осмотре на щелевой лампе (преципитаты типа бараньего жира на роговице, задние синехии радужки).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Другие причины красного глаза, кроме увеита:
- Склерит—сегментарное или диффузное воспаление склеры (темно-красного, фиолетового или синего цвета), сильная сверлящая боль в глазу, часто ирра-диирующая в голову и шею, светобоязнь и ухудшение зрения.
- Эписклерит—сегментарное или диффузное воспаление эписклеры (розового цвета); если есть, то незначительный дискомфорт, но может присутствовать болезненность при пальпации; расстройства зрения отсутствуют.
- Кератит или язва роговицы—диффузная гиперемия с цилпарной инъекцией, зрачок часто сужен; отделяемое из глаза; боль, светобоязнь, ухудшение зрения в зависимости от локализации язвы.
- Конъюнктивит — конъюнктивальная инъекция, отделяемое из глаза, чувство песка в глазу или дискомфорт, зрение не ухудшается ).
- Острый приступ закрытоугольной глаукомы—отечная роговица, склеральная инъекция, боль в глазу и половине головы на той же стороне, выраженное ухудшение зрения.
У этого пациента с увеитом сформировались задние синехии, т.е. произошла адгезия радужки к передней капсуле хрусталика. После достижения медикаментозного мидриаза синехии разорвались, но на передней капсуле остались отложения пигмента.
ЛЕЧЕНИЕ
Пациентов с красным глазом и ухудшением зрения отправялют к офтальмологу. Пациенты с увеитом должн проходить дополнительное обследование у офтальмолога.
Травматический увеит. Необходима фундоскопия в условиях мидриаза для выявления других вероятных повреждений глаза, гониоскопия для оценки внутриглазного давления; при лечении могут использоваться циклоплегики для обеспечения комфорта.
Нетравматический увеит—осмотр на щелевой лампе и лабораторные анализы с целью уточнения этиологии; лечение зависит от вызвавшей увеит причины, но обычно применяются стероиды в каплях.
Чтобы разорвать возможные синехии, достигается медикаментозный мидриаз.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- В случае жалоб при сидроме «красных глаз» и ухудшении зрения немедленно обратитесь к врачу.
- Для выявления причины увеита может понадобиться выполнение серии анализов; однако этиология заболевания часто остается невыясненной.