Травма глаза, гифема

ДИАГНОСТИКА

Гифема диагностируется клинически, на основании типичной картины скопления крови в передней камере.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Скопление крови в передней камере.
• Травма глаза в анамнезе или факторы риска нетравма­тической гифемы.
• Повышение внутриглазного давления (32%).
• Ухудшение зрения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гифемы классифицируют по количеству крови в перед­ней камере:

• 1 степень: менее 1/3 передней камеры (рис.); 58% гифем.
• 2 степень: от 1/3 до 1/2 передней камеры; 20% гифем.
• 3 степень: от 1/2 до почти полностью заполненной пе­редней камеры; 14% гифем.
• 4 степень: полностью заполненная передняя камера; 8% гифем.

Травма глаза без гифемы (рис.) может проявлять­ся конъюнктивитом, передним увеитом, и/или наруше­нием нормального строения глаза.

РИСУНОК. Этот молодой человек получил удар в глаз углом ламинированной карточки. Острый край рассек роговицу, в рану частично выпала радужка. Обратите внимание на изменившуюся форму зрачка (дискория). Гифема отсутствует. Этот пациент ну­ждается в неотложном хирургическом лечени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Гифема -очевидный симптом, выявляемый при физикальном исследовании, может вызываться следующими причинами:

• Травма: травма в анамнезе, включая умышленную травму (т.е., жестокое обращение с детьми).
• Нарушения свертываемости крови: наличие в ана­мнезе пациента или семейном анамнезе нарушений свертываемости крови, травма легкая или отсутствует,негроидная раса (повышенная частота носительства и болезни серповидно-клеточной анемии).
• Медикаментозная гипокоагуляция: длительный при­ем аспирина или варфарина, в анамнезе легкая травма или отсутствие травмы.
• Неоваскуляризация: сахарный диабет или операция на глазах (катаракта) в анамнезе; при отсутствии травмы, часто безболезненное внезапное ухудшение зрения.
• Меланома или ретинобластома: различные проявле­ния, зависящие от размеров и локализации опухоли; гифема развивается, если объемное образование смещает хрусталик/радужку/цилиарное тело, что вызы­вает кровотечение.
• Аномальная васкуляризация, т.е. ювенильная ксанто-гранулема — папулы и узелки красного или желтого цвета в глазах, на коже и во внутренних органах, чаще всего развивающиеся в возрасте около одного года.

ЛЕЧЕНИЕ

• Большинство гифем рассасываются в течение 5-7 дней; лечебная тактика заключается в защите глаз и предотвращении осложнений, включая повторное кровотечение.
• Обследуйте или направьте на обследование пациентов с повышенным внутриглазным давлением и другими сопутствующими повреждениями. Признаки прони­кающей травмы глаза, такие, как перфорация рогови­цы, конъюнктивы или склеры, нарушение анатомиче­ских соотношений структур глаза, или выпадение и/или деформация сосудистой оболочки, в частности, радужки (вызывающее изменение формы зрачка), требуют проведения немедленной диагностики и хи­рургического лечения (рис. ).
• Наложите защитную повязку на поврежденный глаз и назначьте пациенту режим с ограничением подвиж­ности, головной конец постели должен быть макси­мально приподнят.
• Возможно проведение амбулаторного лечения детей и взрослых, если есть уверенность в точном соблюде­нии назначений.

Хотя все еще остаются разногласия относительно ме­тодов лечения, рандомизированные контролируемые исследования подтверждают снижение риска повтор­ного кровотечения при следующих условиях:

• Пероральные антифибринолитические препараты (аминокапроновая кислота 50 мг/кг каждые 4 ча­са в течение 5 дней, максимальная суточная доза 30 r/сут.; или транексамовая кислота 75 мг/кг/сут., в три приема).
• Аминокапроновая кислота местно (в форме 30% геля четыре раза в день) так же эффективна, как и перорально.
• Также рекомендованы местно кортикостероиды и циклоплегики.
• Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с персистирующей тотальной гифемой или длитель­но повышенным внутриглазным давлением.
• Избегайте назначать аспирин и НПВП, прием кото­рых увеличивает частоту повторных кровотечений.
• При болях, если необходимо, используют ацетаминофен.
• Провести лабораторные исследования для исклю­чения болезней свертывания крови: время кровотечения, электрофорез для выявления серповид­но-клеточной аномалии эритроцитов, количество тромбоцитов, протромбиновое и частичное тромбо-пластиновое время, показатели функции печени.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Осложнения включают в себя повторное кровотече­ние, снижение остроты зрения, развитие задних или периферических передних синехий, пропитывание роговицы кровью, глаукому и атрофию зрительного нерва. Может потребоваться хирургическое или меди­каментозное лечение глаукомы.

Пациенты с высоким риском повторного кровоте­чения: чернокожие (независимо от наличия серпо-видноклеточной анемии/аномалии эритроцитов),пациенты с гифемой 3-4 степени, пациенты с изна­чально высоким внутриглазным давлением.

У большинства пациентов (80%) острота зрения вос­станавливается до 20/50 и выше.

Предупредите пациента, что при травматической гифеме может развиться рецессия угла передней камеры. Это создаст пожизненный риск развития травматической глаукомы, которая может привести к слепоте, не вызывая каких-либо жалоб. Такие паци­енты нуждаются в наблюдении и регулярном измере­нии внутриглазного давления и осмотрах на предмет глаукоматозных изменений зрительного нерва.

НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент должен осматриваться ежедневно в течение пер­вых пяти дней или дольше опытным в вопросах лечения гифемы специалистом. Впоследствии пациент с гифемой должен наблюдаться для своевременной диагностики рецессии угла передней камеры и повышения внутри­глазного давления как предрасполагающими факторами развития травматической глаукомы, которая может стать причиной незаметно развившейся слепоты у пациентов с травмой в анамнезе.