РИСУНОК. Промежуточная сухая возрастная макулярная дегенерация с депигментацией макулы и друзами (желтоватые субретинальные отложения в макуле). У этого пациента отмечаются искажения в центральной зоне поля зрения.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
78-летняя женщина обратилась за медицинской помощью с жалобами на постепенно прогрессирующее в течение полугода ухудшение центрального зрения. Прежде она не нуждалась в посторонней помощи, теперь она больше не может водить машину и испытывает трудности в быту. Периферическое зрение остается нормальным. При офтальмоскопии выявлены макулярная депигментация и друзы (желтоватые субретинальные отложения в макуле) (рис. 22-1). У нее диагностирована сухая форма возрастной макулярной дегенерации. После обсуждения с врачом информации об антиоксидантах и других методах лечения, она решила начать прием антиоксидантов и обратиться к офтальмологу для уточнения дальнейшей тактики лечения, хирургического или медикаментозного.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — ведущая причина потери зрения в пожилом возрасте.
- Частота ВМД составляет 9,2%; частота значительного ухудшения зрения при ВМД—от 1,2% до 1,8%, среди пациентов старше 75 лет—до 7,1%.
- В возрасте 75 лет риск 5-летней заболеваемости оценивается в 10,8%.
- Значительное снижение зрения при ВМД чаще наблюдается у белого населения, чем у чернокожих или латиноамериканцев.
- Курение увеличивает риск у женщин (ОР 2,5 для курящих; 2,0 для бросивших курить).
- ВМД — семейное заболевание, но специфические генетические и семейные факторы риска не выявлены.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
При ВМД нарушается центральное, но не периферическое зрение. Генетика и факторы окружающей среды повышают риск развития этой патологии с возрастом.
- Вызванный увеличением количества свободных кислородных радикалов, оксидативный стресс вызывает повреждение пигментного эпителия сетчатки (ПЭС).
- Поражение ПЭС провоцирует хроническую воспалительную реакцию.
- Поражение ПЭС/воспаление вызывает развитие патологического экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), что нарушает диффузию нутриентов к сетчатке и ПЭС.
- Патологический ЭЦМ и нарушение диффузии приводят к атрофии сетчатки и росту новообразованных сосудов.
РИСУНОК. Ранняя сухая возрастная макулярная дегенерация; видны друзы, желтоватые субретинальные отложения в макуле. На этой стадии пациенты могут не предъявлять жалоб.
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Диагноз ставится при офтальмоскопии. ВМД бывает сухой (ранняя, промежуточная или поздняя) или влажной (всегда считается поздней).
- Ранняя сухая: нарушения зрения могут отсутствовать; имеются друзы (рис.).
- Промежуточная сухая: искажения в центре поля зрения; множественные друзы среднего размера (рис.).
- Поздняя сухая: выраженные нарушения центрального зрения вследствие деструктивных процессов в макулярной области.
- Поздняя влажная: (экссудативная) постепенное или резкое выраженное ухудшение зрения; вновь возникающие искажения (прямые линии кажутся изогнутыми); патологический рост субретинальных сосудов в макуле может стать причиной кровоизлияний (рис.). Поздние изменения включают развитие субретинального рубца и атрофию сетчатки (рис.).
РИСУНОК. Поздняя влажная возрастная макулярная дегенерация (экссудативная) с субретинальным рубцеванием. У пациентов развивается выраженное снижение центрального зрения вследствие деструкции тканей вокруг макулыоздняя влажная возрастная макулярная дегенерация (экссудативная) с субретинальным рубцеванием. У пациентов развивается выраженное снижение центрального зрения вследствие деструкции тканей вокруг макулы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Причиной ухудшения зрения у пожилых людей также могут быть следующие заболевания:
- Глаукома (открытоугольная) часто протекает бессимптомно до наступления поздних стадий, но при этом развиваются дефекты поля зрения, а не нарушения центрального зрения; при офтальмоскопии выявляется большое отношение размеров экскавации к диаметру диска.
- Диабетическая ретинопатия. Нарушение центрального зрения может развиваться при макулярном отеке; при офтальмоскопии видны микроаневризмы, ватообразные очаги, кровоизлияния и экссудаты.
- Катаракта. Жалобы на затуманивание или размытость изображения; помутнение хрусталика при исследовании рефлекса глазного дна.
ЛЕЧЕНИЕ
Направление к офтальмологу для выбора метода лечения: лазеркоагуляции, фотодинамической терапии, интравитреальных инъекций или хирургического вмешательства. Интравитреально вводятся блокаторы сосудистого эндотелиального фактора роста анти-VEGF).Острое ухудшение зрения (искажение линий, объектов) у пациентов с ВМД в анамнезе является показанием к срочной консультации офтальмолога для обследования и, возможно, введения анти- VEGF препаратов, например, бевацизумаба (авастина) или ранибизумаба (луцентиса) для предотвращения дальнейшего ухудшения зрения.
Для снижения риска ухудшения зрения пациентам с промежуточной и поздней стадиями ВМД назначайте антиоксиданты (витамин С, 500 мг; витамин Е, 400 ME и бета-каротин, 15 мг) и 80 мг цинка в день.