Острый отит и средний экссудативный отит

Поскольку ОСО и СЭО являются клиническими диагно­зами, дополнительные методы исследования играют вто­ростепенную роль. Если на основании клинической кар­тины и физикального обследования (включая отоскопию) не удается выставить диагноз, в качестве дополнительных методов обследования используются следующие:

• Тимпанометрия — метод оценки подвижности БП при регистрации отраженного звука. При ОСО и СЭО будет  регистрироваться  ослабленная  или  плоская форма волны. Методика требует взаимодействия с па­циентом. Это отличный способ объективно подтвер­дить или поставить под сомнение результаты клини­ческого обследования.
• Акустическая рефлектометрия — очень похожая на тимпанометрию методика, при которой измеряется акустический рефлекс структур среднего уха. Метод позволяет без обтурации наружного слухового про­хода определить, заполнена полость воздухом или жидкостью.
• Аспирация содержимого среднего уха может быть по­казана пациентам с ОСО при наличии интоксикации, иммунодефицита или при неэффективности преды­дущих курсов антибиотиков.

РИСУНОК. Холестатома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основным отличительным признаком при диффе-ренцировке ОСО и СЭО является отсутствие жалоб и признаков острого заболевания при СЭО (например, повышение температуры тела, болезненность, оталгия).

РИСУНОК. Первичная приобретенная холестатома, из ретракционного кармана в области аттика удален детрит.

Отоскопическая картина может быть одинаковой. Дру­гие заболевания, которые можно принять за ОСО и СЭО, перечислены ниже:

• Наружный отит — проявляется оталгией, отореей и легким снижением слуха; все эти симптомы могут отмечаться и при ОСО. Боль в области козелка при физикальном исследовании и признаки воспаления наружного слухового прохода при отоскопии отли­чают наружный отит от ОСО. Осторожное промы­вание уха, если больной его переносит, способствует визуализации БП для дифференцировки наружного отита от ОСО. Если наружный слуховой проход обту-рирован не полностью, можно выполнить тимпано­метрию. При нормальной тимпанограмме более веро­ятно наличие у пациента наружного отита, а не ОСО.
• Акубаротравма часто сопровождается выраженной оталгией. Ключевые признаки — наличие в анамне­зе недавнего авиаперелета, ныряния с аквалангом или травмы уха, которым предшествовала инфекция верхних дыхательных путей.
• Холестатома—в отличие от ОСО, в начальных стади­ях не вызывает каких-либо жалоб. Диагностическим признаком является наличие кератиновых отложений в полости среднего уха (при отоскопии) (рис.).
• Инородное тело может вызывать оталгию. При ото­скопии выявляется наличие инородного тела.
• Буллезный мирингит часто связан с вирусной или микоплазменной инфекцией, а также с обычными па­тогенами ОСО. Примерно у трети пациентов имеется сенсоневральный компонент нарушения слуха. При отоскопии выявляются буллы с серозным содержи­мым на поверхности БП (рис.). Основная жало­ба—выраженная оталгия.
• Хронический гнойный средний отит (ХГСО) — при отоскопии видна перфорация БП и оторея. В анамне­зе отмечаются хроническое истечение из уха и реци­дивирующие инфекции среднего уха со снижением слуха или без него.
• Отраженная оталгия редко встречается у детей, редко бывает двусторонней. Об этом состоянии необходимо помнить в случаях оталгии без клинических проявле­ний ОСО. Отраженная боль обычно возникает при патологии других структур области головы и шеи (на­пример, зубов, челюсти, шейного отдела позвоночни­ка, лимфоузлов и слюнных желез, носа и придаточ­ных пазух, миндалин, языка, глотки, оболочек мозга).
• Мастоидит отличается от обычного ОСО наличием нарастающих болей и болезненности в области сос­цевидного отростка у пациентов с ОСО, не получав­ших лечения антибиотиками, или рецидивом болей и болезненности в области сосцевидного отростка у получавших антибиотики пациентов. Рецидив или сохранение повышенной температуры, а также про­грессирующая оторея в анамнезе — другие ключевые симптомы. Отек в области сосцевидного отростка мо­жет вызвать заметное выпячивание ушной раковины (рис. 25-10).
• Травматическая перфорация БП (рис.) — визуа­лизируется отверстие в Б П без гнойного отделяемого.

ЛЕЧЕНИЕ

Без применения антибиотиков ОСО разрешается в тече­ние 24 часов примерно у 60% детей и в течение трех дней примерно у 80% детей. Частота гнойных осложнений при отказе от применения антибиотиков составляет 0,13%.

Другие методы и средства лечения включают следующие:

• Ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен внутрь при использовании вместе с антибиотиками могут уменьшить боль в ухе. Для оценки эффективности местных анальгетиков при ОСО недостаточно дан­ных.
• Антибиотики вызывают более быстрое исчезновение симптомов ОСО, но увеличивают риск побочных эф­фектов, таких, как диарея, рвота и сыпь.
• Выявлено, что применение антибиотиков облегча­ет боль в течение 2-7 дней и может предотвратить развитие контралатерального ОСО, но, по сравне­нию с плацебо, увеличивает риск побочных эффек­тов.
• Данных для сравнения эффективности различных схем   применения  антибиотиков   недостаточно. Антибиотики, эффективность которых при ОСО доказана—это амоксициллин, амоксициллин/кла-вуланат, ампициллин, пенициллин, эритромицин, азитромицин, триметоприм — сульфаметоксазол и цефалоспорины. Следовательно, амоксицил-лин — эффективный антибиотик первой линии, поскольку цена его невысока, и дети хорошо пере­носят вкус жевательной резинки.
• При применении длительных (8-10 дней) курсов ан­тибиотиков снижается количество случаев неэффективности терапии, отдаленное действие не отличает­ся от кратковременных схем (5-дневные курсы).
• Антибиотики, как оказалось, более эффектив­ны у детей младше двух лет с двусторонним ОСО и у детей с ОСО и отореей. У большинства детей с легкой формой заболевания обоснованной пред­ставляется тактика наблюдения.
• Тактика наблюдения значительно снижает частоту необоснованного применения антибиотиков у де­тей с ОСО и может быть альтернативой стандарт­ному назначению антимикробного лечения таким детям.
• Немедленное назначение антибиотиков (т.е. при пер­вой консультации) может уменьшить длительность симптомов ОСО, но увеличить риск развития рвоты, диареи и появления сыпи по сравнению с отсрочен­ным лечением (т.е. назначенным через 72 часа).
• Применять при ОСО сосудосуживающие и антиги-стаминные препараты не рекомендуется.
• Как оказалось, миринготомия с целью облегчения жалоб менее эффективна, чем антибиотикотерапия. Тимпаностомия с имплантацией вентиляционной трубки вызывает кратковременное уменьшение коли­чества эпизодов ОСО, но увеличивает риск осложне­ний (т.е. тимпаносклероза).
• Длительная профилактическая антибиотикотерапия может уменьшить частоту рецидивов, но увеличи­вает риск рвоты, диареи и появления сыпи. Сравни­тельных данных об эффективности различных схем антибиотикотерапии при профилактике рецидивов недостаточно.
• Получены данные о неэффективности всеобщей вак­цинации против пневмококков у детей в возрасте от двух месяцев до семи лет.
• Лечение СЭО заключается, главным образом, в тща­тельном наблюдении. В большинстве случаев заболева­ние проходит спонтанно в течение трех месяцев; только от 5% до 10% случаев длятся один год или дольше. Лече­ние зависит от длительности и сопутствующей патоло­гии. При лечении необходимо следующее:
• Документировать латерализацию (право- или лево­сторонняя), длительность экссудации, наличие и выраженность сопутствующих симптомов при каждом осмотре ребенка с СЭО.

РИСУНОК. Мастоидит у маленького мальчика с рециди­вирующим средним отитом. Обратите внимание на заболевание и отек за ухом. Ушная раковина со стороны поражения оттопы­рена больше, чем с другой стороны. Выполнено хирургическое дренирование.

Выявление детей с СЭО, попадающих в группу рис­ка развития нарушений обучения, речевого и языко­вого развития, своевременная оценка слуха, речевого и языкового развития и определение показаний к вы­полнению вмешательства.

Факторами риска наруше­ния развития являются следующие:

• Перманентное, не связанное с СЭО снижение слуха,
• Подозреваемое или выявленное нарушение или за­держка языкового или речевого развития.
• Расстройства спектра аутизма и другие первазивные расстройства развития.
• Синдромы (например, синдром Дауна) или краниофациальные аномалии, вызывающие задержку когнитивного, речевого или языкового развития.
• Слепота или некорригируемые нарушения зрения.
• Расщелина неба с сопутствующими синдромами,или без них.
• Задержка развития. Детей с СЭО, не входящих в группу риска, наблюдают в течение трех месяцев с момента появления экссуда­ции или постановки диагноза (если неизвестно время начала заболевания).

• Исследование слуха рекомендуется при длительности СЭО от трех месяцев и более или в любом случае, ко­гда у ребенка с СЭО подозревается задержка языково­го развития, трудности при обучении или выражен­ное нарушение слуха.

РИСУНОК. Травматическая перфорация левой БП.

• По данным одного систематического обзора, само­продувание назальным баллоном приносит кратко­временный положительный эффект, хотя 12% детей в возрасте от 3 до 10 лет не смогли выполнять эту ма­нипуляцию.
• Антигистаминные и сосудосуживающие препараты неэффективны при СЭО.
• Не рекомендуется использование антимикробных препаратов и кортикостероидов.

РИСУНОК. (А) Левая БП 9-летней девочки с рецидиви­рующим ОСО и хронической ретракцией БП перед имплантаци­ей тимпаностомической трубки. Круглый участок в центре БП — проекция промонториума медиальной стенки среднего уха. (Б) Флуоропластовая тимпаностомическая трубка имплантирована в передненижний квадрант БП 9-летней девочки с рецидивирую­щим ОСО. Трубка черного цвета, так как импрегнированна окси­дом серебра для подавления роста бактериальных микропленок.

• Введение тимпаностомической трубки у маленьких детей с персистирующей инфекцией среднего уха не улучшает когнитивного развития, овладения язы­ком или речевого развития по сравнению с выжида­тельной тактикой наблюдения в течение 6-9 месяцев перед введением трубки, если экссудат спонтанно не рассосался за это время.Кроме того, при отсрочке операции введения трубки необходимость в ней часто исчезает, и это не приводит к задержке развития ре­бенка.
• Если же у ребенка сохраняются показания к введению тимпаностомической трубки, эта операция является предпочтительным первичным методом лечения; не следует выполнять аденоидэктомию при отсутствии четких показаний (например, назальной обструкции, хронического аденоидита).
• Повторная операция включает аденоидэктомию с ми-ринготомией, с имплантацией трубки или без нее. При лечении СЭО не выполняется только тонзилэк-томия или только миринготомия.

РЕКОМЕНДАЦИИ

• Рекомендации пациенту должны фокусироваться на выявлении, профилактике и контроле факторов рис­ка (см. выше).
• Родители должны быть проинформированы о высо­кой частоте спонтанного разрешения ОСО и возмож­ных побочных эффектах антибиотиков.

Назначить антибиотики при первичном осмотре, но рекомендовать отсрочить начало терапии (т.е. тактика наблюдения до 48 часов) — альтернатива немедленной антибиотикотерапии, связанная с уменьшением исполь­зования антибиотиков.

• Пациентов нужно информировать о том, что при естественном течении СЭО разрешается спонтанно.
• Крайне важно периодически наблюдать пациента для контроля рассасывания экссудата среднего уха.
• Если экссудат в среднем ухе сохраняется, нарастают жалобы и признаки ухудшения слуха, языковых на­рушений и трудностей обучения, необходимо приме­нение дополнительных методов лечения.

НАБЛЮДЕНИЕ

Наблюдение пациентов с ОСО заключается в следую­щем:

• Если первичное лечение оказалось неэффективным в течение 48-72 часов, врач должен снова обследовать пациента, чтобы подтвердить диагноз ОСО и исклю­чить другие патологические изменения. При подтверждении диагноза начинают антибактериальную терапию. Если пациент прежде получал антибактериальные препарат (ы), врач должен сменить антибакте­риальный (е) препарат (ы).
• Такие потенциально опасные осложнения, как ма­стоидит или поражение лицевого нерва, требуют ока­зания неотложной помощи.

Отсутствует общепризнанное мнение о сроках наблю­дения пациентов после перенесенного ОСО и показа­ниях для наблюдения. Получены некоторые данные о том, что анамнез родителей является прогностиче­ским фактором хронизации или разрешения ОСО по­сле проведенного лечения антибиотиками.

У пациентов с СЭО экссудация рецидивирует в 30-40% случаев:

• Дети с персистирующим СЭО, у которых отсутствует значительный риск, должны повторно осматриваться через 3-6-месячные промежутки, пока не разрешится экссудат, не будет выявлено значительное ухудшение слуха, или заподозрены существенные аномалии ба­рабанной перепонки или среднего уха.
• При выявлении следующих симптомов необходимо направление к специалисту (оториноларингологу, аудиологу или логопеду-дефектологу).
• Персистенция жидкости более четырех месяцев с персистирующим снижением слуха.
• Сопутствующая задержка речевого развития. о Структурная патология БП или среднего уха.