Наружный отит

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Распространен во всем мире.
• Частота наружного отита точно не известна; в од­ном исследовании пожизненная частота оценивалась в 10%.
• Чаще встречается у взрослых, чем у детей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Наружный отит определяется как воспаление, часто инфекционное, наружного слухового прохода.

Типичные патогены, являющиеся представителями нормальной флоры НСП, включают преимущест­венно аэробные организмы (P. aeruginosa, S. aureus) и, в меньшей степени, анаэробы (бактероиды и Pepto-streptococcus). До трети инфекций вызываются поли­микробной флорой. Небольшая часть (2-10%) наруж­ных отитов вызывается чрезмерным ростом грибов (например, Aspergillusniger обычно развивается при длительном применении антибиотиков; кандидоз часто встречаются у пациентов, пользующихся слухо­вым аппаратом).

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Наружный отит может быть локализованным по типу фурункула или генерализованным. Последний изве­стен как «диффузный наружный отит», или просто наружный отит. Себорейный дерматит наружного уха или слухового прохода также бывает диффузным или генерализованным (рис. ).
• Формы (диффузного) наружного отита:
• Острый—менее шести недель (рис.). 
• Хронический -- длительностью три  месяца или дольше; может вызывать ухудшение слуха и стеноз НСП (рис.). Некротизирующая или злокачественная форма при наличии деструкции височной кости, обычно при диабете или у пациентов с иммунодефицитом; часто представляет угрозу жизни.

РИСУНОК. Острый наружный отит с гнойными выделения­ми и сужением слухового прохода

Основные жалобы включают:

• Оталгию, в т. ч. зуд.
• Оторею.

Небольшое снижение слуха.

Основные клинические симптомы:

• Боль при надавливании на козелок или боль при подтягивании ушной раковины кверху может от­сутствовать в легких случаях.
• Признаки воспаления НСП (отек, гиперемия, выде­ления из уха) .
• Повышение температуры тела, периаурикулярная гиперемия и лимфаденопатия указывают на тяже­лое течение заболевания.
• При далеко зашедшем наружном отите развивается полная обструкция НСП.
• При дифференциальной диагностике наружного оти­та от других заболеваний (например, гнойного сред­него отита, холестатомы) крайне важно убедиться в целостности барабанной перепонки (БП) (при пря­мой визуализации) и отсутствии экссудата в среднем ухе (с помощью пневмоотоскопии).

РИСУНОК. Хронический наружный отит у пожилой жен­щины, пользующейся   слуховым   аппаратом.   Слуховой проход не сужен,  но заполнен гнойным отделяемым

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

• Поскольку наружный отит в подавляющем большин­стве случаев является клиническим диагнозом, роль дополнительных методов исследования невелика. Ес­ли эмпирическая терапия оказывается неэффектив­ной, бактериологическое исследование выделений из уха может помочь в выборе адекватного лечения (антимикробные или противогрибковые препараты).
• При подозрении на злокачественный или некротизирующий наружный отит показано выполнение компьютерной томографии (КТ) или МРТ области уха/ основания черепа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронический гнойный средний отит. При отоскопии выявляется перфорация БП, в анамнезе жалобы на к хронические выделения из уха и рецидивирующие инфекции среднего уха со снижением слуха или без.

Себорейный дерматит, поражающий наружное ухо и слуховой проход, может вызывать воспаление и появление трещин кожи. Из-за сопут­ствующего зуда пациент сам может повреждать свой слуховой проход. На этом фоне может развиваться вторичная инфекция, что приводит к инфекционно­му наружному отиту.

Острый средний отит с перфорацией БП проявляет­ся гнойными выделениями из слухового прохода на фоне болей в ухе и клиническими признаками или жалобами, указывающими на острое заболевание, например, повышением температуры. Если барабанная перепонка видна, отмечается ее гиперемия и перфора­ция.

РИСУНОК. Хронический гнойный средний отит с хроническим истечением из уха гнойного отделяемого у 25-летнего муж­чины. Такая же картина может наблюдаться и при остром сред­нем отите с перфорацией БП или при гнойном наружном отите.

• Инородное тело НСП. После туалета наружного уха или без него при отоскопии подтверждается нали­чие инородного тела (вызывающего воспалительную реакцию, которой сопутствуют оталгия и оторея).
• Отомикоз. Зуд обычно более сильный, воспаление НСП (оталгия и оторея) менее выражено; грибковое поражение НСП имеет характерный внешний вид.
• Контактный дерматит развивается обычно вследствие применения ототопических препаратов (например, неомицина, бензокаина, пропиленгликоля); наблю­дается при неэффективности эмпирической терапии наружного отита; выражены такие симптомы, как зуд, гиперемия эритема полости ушной раковины, появление корочек и экскориаций.
• Острый наружный отит часто разрешается в течение шести недель и может рецидивировать.
• При лечении острого наружного отита также нужно оценивать выраженность болей. Врач должен назна­чать анальгетики в зависимости от выраженности бо­левого синдрома.
• Ацетат алюминия при местном применении по эф­фективности не уступает местным антибиотикам.
• Местные антибактериальные препараты могут улуч­шить течение наружного отита.
• Капли метилпреднизолон-неомицин купируют клинику наружного отита примерно за 28 дней; ве­роятно, это более эффективно, чем плацебо.
• Неизвестно, какая схема применения препаратов более эффективна по сравнению с другими.
• Данные об использовании противогрибковых пре­паратов при наружном отите отсутствуют.
• Местные кортикостероиды могут купировать клини­ческие проявления наружного отита, но данные об их применении также ограничены.
• Будесонид место, вероятно, эффективнее, чем плацебо, купирует клинические проявления на­ружного отита.
• Слабые кортикостероиды после недельного приме­нения не уступают по эффективности сильнодей­ствующим.
• Отсутствуют данные сравнительной эффективно­сти местных кортикостероидов и местных антиин­фекционных препаратов.
• Применение пероральных антибиотиков оказалось неэффективным.
• Местное применение уксусной кислоты в комбина­ции с местными противоинфекционнными препара­тами и кортикостероидами ускоряет выздоровление, монотерапия уксусной кислотой менее эффективна.
• Меры профилактики наружного отита (местное при­менение уксусной кислоты, кортикостероидов или водные промывания) и выполняемый специалистом туалет наружного уха в клинических исследованиях не оценивались.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Для профилактики рецидива инфекции:

• Рекомендуйте пациентам не затыкать уши ватны­ми тампонами.
• Не следует часто мыть уши с мылом, поскольку мыльный щелочной раствор нейтрализует нор­мальную кислую рН слухового прохода.
• Не рекомендуется купаться в загрязненной воде.
• После мытья или купания удалить воду из ушей, наклоняя голову или прижимая полотенце к уху наподобие тампона.
• Пловцам, часто страдающим наружным отитом, ре­комендуйте ушные капли: 70% изопропиловый спирт и уксусная кислота в соотношении 2:1, которые можно применять после каждого купания для высушивания слухового прохода и создания в нем кислой среды.

НАБЛЮДЕНИЕ

Если в течение 48-72 часов эмпирическая терапия не оказывает эффекта, врач должен повторно обследовать пациента для подтверждения диагноза наружного отита и исключения других патологических изменений