Ишемическая болезнь сердца

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина, 45 лет, стал чувствовать давление в грудной клетке при физической нагрузке, исчезающее в покое. У пациента отсутствует сахарный диабет, артериальная гипертензия, уровень холестерина крови в пределах нор­мы, показатели электрокардиографии в состоянии покоя также в пределах нормы. Исходя из доступных методов обследования, пациенту было проведено исследование с нагрузкой. Учитывая положительный результат, паци­енту была выполнена коронарная ангиография, которая позволила визуализировать значимый стеноз правой коронарной артерии (рис.). Пациенту выполнили стентирование, были назначены аспирин и гиполипидемические препараты.

РИСУНОК. Ангиограмма левой коронарной артерии с вы­раженным стенозом в проксимальном отделе в левой передней нисходящей артерии (черная стрелка). В огибающей артерии — два умеренно выраженных стеноза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — ведущая при­чина смертности в России и США, в 2003 г. В США она унесла жизни приблизительно 500000 человек.

В год регистрируется 1,2 млн инфарктов миокарда (первичных и повторных), смертность от которых до­стигает 40%.

В США проживает приблизительно 13 млн человек, страдающих ИБС.

В 2002 г. распространенность ИБС в США среди взрос­лых старше 20 лет была максимальной среди белых мужчин и у лиц негроидной расы: 8,9% и 5,4% сре­ди белых мужчин и женщин, 7,4% и 7,5% у мужчин и женщин негроидной расы и 5,6% и 4,3% у мужчин и женщин латиноамериканцев.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• ИБС —одна из манифестаций атеросклероза, кото­рый начинается с эндотелиальной дисфункции.
• Эндотелий в норме уравновешивает вазоконстрикторные и вазодилатационные механизмы, подавляет агрегацию тромбоцитов и контролирует произ­водство фибрина.
• При дисфункции эндотелий способствует адгезии макрофагов, росту бляшки и вазоконстрикции, привлекая воспалительные клетки в стенку сосу­дов, что является первым этапом развития атеро­склероза.
• В поврежденной сосудистой стенке образуется бляшка из гладкомышечных клеток и коллагена, так называемая фиброаденома.
• Сосуды с подобными повреждениями расширяют­ся, что способствует росту бляшки, не приводяще­му к сужению просвета сосуда.
• Именно разрыв бляшки и образование тромба, а не прогрессирующее сужение просвета коронарной ар­терии ответственны за две трети случаев острого ко­ронарного синдрома.
• Особо предрасположенные к разрыву бляшки (бляшки высокого риска) имеют большую концен­трацию липидов, много макрофагов, сниженное число гладкомышечных клеток и тонкую фиброз­ную покрышку. о После разрыва бляшки открывшееся липидное яд­ро запускает формирование тромба, закупориваю­щего сосуд, о Ускоренный тромбоз запускается известными кардиологическими факторами риска, в которые входит повышение уровня липопротеидов низ­кой плотности (ЛПНП), курение и гипергликемия.
• Типичная стенокардия представляет собой боль или чувство давления в грудной клетке, возникающую при физической нагрузке или эмоциональном стрессе и исчезающую в покое или при приеме нитроглице­рина.
• Атипичная стенокардия имеет два или три признака типичной стенокардии; однако женщины с ишемиче-ской болезнью сердца чаще жалуются на боль в шее, горле или нижней челюсти.
• Боль в грудной клетке некардиальной этиологии име­ет 0 или 1 черту типичной стенокардии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Оценка факторов риска: липидный профиль и уро­вень глюкозы крови натощак.
• Острый коронарный синдром: кардиоспецифичный тропонин в настоящее время является диагностиче­ским методом выбора; при пороге чувствительности тропонина в 0,1 г/л чувствительность теста составляет 93%, а специфичность—91%.

СТАНДАРТНЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Тредмилл с нагрузкой: чувствительность 52% и спе­цифичность 71%.
• Эхокардиография с нагрузкой: чувствительность 85% и специфичность 77.
• Сцинтиграфия с таллием с нагрузкой: чувствитель­ность 87% и специфичность 64%.

Новые методы в ходе изучения: КТ для диагностики:

• 4- или 16-срезовое исследование: чувствительность 95% и специфичность 84%,
• 64-срезовое  исследование:  чувствительность   100% и специфичность 100% со 100% оценкой сегментов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Боль в грудной клетке может быть вызвана различными причинами, включая:

• Кардиологические: перикардит—боль развивается не столь остро, усиливается при движении и вдохе, ха­рактерные изменения на ЭКГ.
• Респираторные: пневмоторакс — острое начало с одышки и характерные рентгенологические дан­ные; пневмония—часто сопровождается лихорадкой, кашлем, одышкой/гипоксией и/или изменениями на рентгенограмме; эмболия легочной артерии—острое начало с одышки, изменение соотношения вентиля­ции/перфузии при сканировании или при спираль­ной КТ.
• Кишечные: гастроэзофагеальный ре-флюкс — связан с приемом пищи, реагирует на на­значение Н₂-блокаторов или блокаторов протонной помпы.
• Костно-мышечные: костохондрит—мышцы грудной клетки болезненны при пальпации.

ЛЕЧЕНИЕ

• В принципе пациенты с типичной стенокардией и па­циенты из группы высокого риска с типичной сте­нокардией должны быть направлены на дальнейшее обследование.
• При положительных данных неинвазивных диагно­стических методов решается вопрос о выполнении ангиографии сердца.
• Необходимо проконсультироваться с кардиологами и кардиоторакальными хирургами для выбора опти­мального метода лечения.
• Традиционно пациентам со стенозом более 50% ле­вой основной артерии, проксимальным стенозом трех основных артерий или значимым стенозом проксимального отдела левой передней нисходя­щей и одной из других основных артерий выпол­няется аортокоронарное шунтирование.
• Прогресс в разработке покрытых лекарственными препаратами стентов может расширить показания для стентирования.
• Медикаментозное лечение (устранение факторов риска и симптомов) показано при незначимых сте­нозах.

Устранение факторов риска:

• Рекомендовать курящему пациенту прекратить ку­рить для снижения риска на 33% осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
• Рекомендовать 30-минутные физические упражне­ния 5—7 раз в неделю.
• Рекомендовать нормализовать массу тела, чтобы индекс массы тела составлял от 18,5 до 24,9.
• Снизить уровень ЛПНП, изменив образ жизни и принимая игнибиторы HMG-CoA-редуктазы для снижения риска серьезных сердечных осложнений и смертности приблизительно на 25%.
• Снизить артериальное давление до 140/90 или 130/80 мм рт.ст. (при сахарном диабете или хрони­ческом заболевании почек); назначить пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, бета-блокатор, тиазидный диуретик или антагонист альдостерона.
• Назначить аспирин при острой коронарной ситуа­ции с первичным подъемом ST или без него, и па­циентам с хронической стабильной стенокардией. Клопидогрель назначать только при хронической стабильной стенокардии или в сочетании с аспири­ном при остром коронарном синдроме без подъема ST.
• Назначить бета-блокаторы—несколько исследова­ний показали снижение смертности на 25-40% при использовании бета-блокаторов при остром ин­фаркте миокарде и постинфарктный период.

Устранение симптомов:

Нитроглицерин под язык или в виде спрея для не­медленного купирования стенокардии.

Нитраты пролонгированного действия или анта­гонисты кальция при наличии противопоказаний для назначения бета-блокаторов в случае сохране­ния симптомов, несмотря на прием бета-блокаторов или при неприемлемых

РЕКОМЕНДАЦИИ

Объяснить пациентам важность изменения образа жиз­ни и необходимость длительного приема лекарственных препаратов при ИБС.

НАБЛЮДЕНИЕ

Периодичность наблюдения зависит от тяжести заболе­вания и симптомов. Наблюдение может осуществляться на уровне первичного звена и специалистов. Пациенты нуждаются в регулярной оценке факторов риска и симп­томов каждые 4-12 месяцев. Экспертные рекомендации включают ежегодное обследование с нагрузкой для паци­ентов с хронической стабильной стенокардией.