Геморрой

РИСУНОК. Беспокоящий пациента наружный геморрой. У больного отмечается небольшое кровотечение при дефекации.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

42-летняя женщина жалуется на чувство давления в пря­мой кишке и периодическое появление яркой красной крови на туалетной бумаге после дефекации. В течение многих лет у нее периодически возникали запоры, а во время последней беременности пациентка страдала тяже­лым геморроем. При физикальном исследовании под­твержден диагноз наружного геморроя (рис.).

Эпидемиология

•  Более миллиона представителей западной цивилиза­ции ежегодно страдают геморроем.
•  Частота в общей популяции оценивается в 4,4%.
•  Частота увеличивается с возрастом; пик приходится на возрастную группу 45-65 лет.
•  Чаще развивается у представителей европеоидной расы, особенно имеющих более высокое социально- экономическое положение, а также жителей сельской местности.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Слизистая анального канала легко травмируется с разви­тием кровотечения из прямой кишки. Выпадение спо­собствует сдавлению и ущемлению.

РИСУНОК. Большой выпавший внутренний геморроидаль­ный узел.

• Геморрой классифицируется в зависимости от поло­жения узлов относительно зубчатой линии (прямоки­шечно-заднепроходная линия).
• Внутренний геморрой развивается над зубчатой линией под эпителием ректальных колонн слизи­стой анального канала. У внутренних геморрои­дальных узлов отсутствует соматическая сенсорная иннервация
• Наружный геморрой возникает дистальнее зубча­той линии. Узлы покрыты многослойным ороговевающим эпителием и получают соматическую сен­сорную иннервацию от нижнего прямокишечного нерва (рис.).

В зависимости от тяжести заболевания геморрой под­разделяется на четыре стадии:

• I стадия—увеличение и кровотечение, 
• II стадия—выпадение геморроидальных узлов, ко­торые вправляются самопроизвольно,
• Стадия III — выпадение геморроидальных узлов, возможно вправление вручную,
• Стадия IV — невправимое выпадение геморрои­дальных узлов, обычно сочетается наружный и вну­тренний геморрой с острым тромбозом и ущемле­нием или без таковых.

Факторы риска включают в себя отягощенный семей­ный анамнез, запоры или диарею в анамнезе жизни, беременность и деятельность, связанную с длитель­ным положением сидя или подъемом тяжестей.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Кровотечение описывается как ярко-алая кровь (из-за высокого содержания кислорода в крови артериовенозных анастомозов), замеченная в унитазе или на туалетной бумаге после дефекации.
• Выпадение/образование.
• Боли описываются как тупые или, при тромбозе, сильные.
• Неспособность осуществлять личную гигиену/мазание/пачкание вследствие выпадения.
• Зуд, также вследствие выпадения.

Диагностика осуществляется на основании визуально­го осмотра и аноскопии, при натуживании или без него: 

• Обнаружение при осмотре выпадающих из ануса набухших кровеносных сосудов свидетельствует о наружном геморрое. Они обычно мягкие и сжи­маемые, если не развился тромбоз, 
• Тромбированный геморроидальный узел болез­ненный и плотный, выглядит как округлая лиловатая припухлость, фиксированная к анальному отверстию. При сопутствующем некрозе может становиться черным,
• Внутренний геморрой определяется при аноскопии как набухшие лиловые кровеносные сосуды, выпя­чивающиеся выше зубчатой линии. Внутренние ге­морроидальные узлы могут выпадать, и становятся заметны при исследовании ануса
• На коже вокруг ануса также могут возникать экс­кориации.

РИСУНОК. Периректальный абсцесс: обратите внимание на окружающую гиперемию, распространяющуюся на правую ягодицу (с разрешения Charlie Goldberg, MD, правообладатель Калифорнийский университет, Сан-Диего).

• При геморрое также можно обнаружить остатки тка­ней и кожные выросты — остатки старых тромбированных наружных геморроидальных узлов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

РИСУНОК. Анальная трещина с выступающей кожной складкой.

•  Выпадение прямой кишки — выпадение всех слоев прямой кишки по всей ее окружности, представлен­ное синюшным болезненным перианальным образо­ванием. Чаще встречается у женщин (частота выше в 6 раз) и связано с другими изменениями тазового дна (например, цистоцеле, недержание мочи). В не­которых случаях представляет собой кровоточащее анальное образование.
•  Остроконечные кондиломы представляют собой эк­зофитные образования кожи перианальной области телесного цвета. Они могут быть плоскими, бородав­чатыми или «сидят» на ножке.
• Болезненное иногда флюктуирую­щее образование с гиперемированными кожными покровами. При наличии сопутствующе­го целлюлита кожа может иметь деревянистую плоть. Также могут формироваться фистулы; абсцесс может вскрываться на ягодице.

Анальная трещина — трещина или разрыв ануса, тя­нущийся кверху в анальный канал. Встречается часто в любом возрасте; кроме кровотечения, трещины вы­зывают боль при дефекации.