Язвенный колит

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

20-летний мужчина обратился к врачу с жалобами на понос» длящийся несколько дней и сопровождающийся выделением скудного количества крови из прямой киш­ки при каждом акте дефекации. Это уже второй эпизод кровавого поноса: первый развился несколько недель назад, и» казалось, самостоятельно купировался в течение нескольких дней. При каждом акте дефекации пациента беспокоят колики, но между приступами диареи он чув­ствует себя хорошо. Он не выезжал за пределы Соеди­ненных Штатов. Пациент еврейской национальности, его кузина страдает болезнью Крона. При колоноскопии визуализируется отечная слизистая с поверхностными изъязвлениями и экссудацией в пределах ректосигмоидного отдела, на основании чего у пациента диагностиро­ван язвенный колит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

•  Частота язвенного колита (неспецифический язвен­ный колит—НЯК) в Соединенных Штатах составляет 11/100000; это выше, чем частота в Европе или Азии.
•  Кривая заболеваемости имеет два пика: чаще всего бо­лезнь развивается в возрасте 15-30 и 60-80 лет.
•  Более всего предрасположены лица еврейской нацио­нальности (особенно ашкенази), за ними следуют представители европеоидной белой расы нееврейско­го происхождения, афроамериканцы, латиноамери­канцы и уроженцы Азии.
•  Играет определенную роль наследственность (поли- генная); конкордантность у монозиготных близнецов составляет 20%, а риск развития заболевания у при первой степени родства—10%.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Неизвестная этиология. Согласно современной тео­рии патогенеза, колит развивается вследствие неаде­кватной реакции на микрофлору толстой кишки или нарушения регуляции иммунных клеток кишечни­ка — недостаточной супрессии иммунного ответа и тканевых репаративных процессов.

Различные патогенные кишечные микроорганизмы (например, Salmonella, Shigella species, а также campy-lobacter) могут спровоцировать НЯК. Это предполо­жение подтверждается результатами большого груп­пового исследования, где отношение рисков развития воспалительного заболевания кишечника состави­ло 2,4 (95% доверительный интервал [ДИ], 1,7-3,3) в группе пациентов, перенесших эпизод инфекци­онного гастроэнтерита по сравнению с контрольной группой; риск был наибольшим в течение первого года после перенесенной инфекции.

• Психологические факторы (например, резкое измене­ние образа жизни, ежедневные стрессовые факторы) усугубляют симптоматику.
• При продолжительном течении НЯК отмечается по­вышенный риск развития дисплазии и рака ободоч­ной кишки. У пациентов с панколитом через 8-10 лет после начала заболевания риск составляет 0,5-1% в год. Результаты группового исследования подтвер­ждают повышенный риск развития рака ободочной кишки, но только у пациентов с распространенным язвенным колитом.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика осуществляется на основании данных кли­нического обследования; данных сигмоскопии; гисто­логического обследования; отрицательных результатов исследования кала на бактерии, токсин Clostridium difficile, паразитов и их яйца.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

•  Основные симптомы — понос, ректальные крово­течения, тенезмы (т.е. позывы с чувством неполной эвакуации кала), отделение слизи и боли в животе по типу колик.
•  Пациентам с активным процессом выполняется сигмоскопия для оценки состояния слизистой.
•  Заболевание классифицируется в зависимости от тя­жести на основании клинической картины и резуль­татов эндоскопии; лечение зависит от формы забо­левания.
• Легкая: менее четырех актов дефекации в день, не­большое количество крови в стуле, анемия отсут­ствует или легкая, СОЭ < 30 мм, слизистая гипере- мированная, мелкозернистая, сосудистый рисунок ослаблен.
• Средней тяжести: от четырех до шести актов дефе­кации в день, умеренное количество крови в сту­ле, легкое повышение температуры тела, анемия (75%), выраженная гиперемия и грубая зерни­стость слизистой, контуры сосудов не видны, кро­вотечение при контакте, язвы отсутствуют.
• Тяжелая: более шести актов дефекации в день, большое количество крови в стуле, повышение температуры тела, тахикардия, анемия различных степеней, СОЭ >30 мм, слизистая спонтанно кро­воточит, присутствуют язвы.

Экстраинтестинальные проявления чаще встречают­ся при болезни Крона:

• Дерматологические — узловатая эритема (10%), коррелирующая с активностью заболевания, и ган­гренозная пиодермия (пустула, которая увеличива­ется в размерах и изъязвляется, окруженная фиоле­товым ободком) у 1—12% пациентов,
• Ревматологические — периферический артрит, ан- килозирующий спондилит и симметричный са- кроилеит (< 10%). о Глазные — конъюнктивит, увеит, ирит и эпискле­рит (1—10%). о Гепатобилиарные—жировой гепатоз. 
• Сердечно-сосудистые — повышенный риск глу­бокого венозного тромбоза, легочной эмболии и инсульта (из-за гиперкоагуляции вследствие тромбоцитоза и внутрикишечной потери анти- тромбина III и других факторов); эндокардит; мио­кардит и плевроперикардит,
• Кости—остеопороз и остеомаляция вследствие де­фицита витамина D и нарушения абсорбции каль­ция.
• Тяжелые осложнения включают токсический колит (у 15% болезнь дебютирует в тяжелой форме), мас­сивное кровотечение (у 1% пациентов с тяжелыми приступами), токсический мегаколон (т.е. диаметр поперечной ободочной кишки >5-6 см) (5% присту­пов; может быть спровоцирован электролитными на­рушениями и употреблением наркотиков), кишечная непроходимость, вызванная стриктурами, развивает­ся у 10% пациентов.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

•  У половины пациентов поражение слизистой ограни­чено прямой кишкой или ректосигмоидным отделом, у 30-40% заболевание распространяется за пределы прямой кишки, но не поражает всю ободочную киш­ку, у 20% развивается тотальное поражение ободоч­ной кишки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Острое заболевание вызывает повышение уровня мар­керов острого воспаления (например, С-реактивного белка) и увеличение СОЭ (редко встречается у паци­ентов с изолированным проктитом).
• Необходим анализ на уровень гемоглобина (для оцен­ки анемии) и тромбоцитов (для выявления реактив­ного тромбоцитоза).
• В будущем, вероятно, будет доступна серологическая диагностика, которая поможет дифференцировать НЯК от болезни Крона и других заболеваний, сопро­вождающихся диареей.

РИСУНОК. При эндоскопии видна рыхлая слизистая с экс­судатами над поверхностными язвами сигмовидной кишки. Отек слепой кишки вместе с тем указывает на наличие панколита. При биопсии подтвержден диагноз язвенного колита.

РИСУНОК. Псевдополипы при активном НЯК, колоноскопия.

ЭНДОСКОПИЯ И МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

•  Проводят колоноскопию и илеоскопию с биопсией слизистой для диагностики воспалительных заболе­ваний кишечника и дифференциальной диагностики НЯК и болезни Крона.

При колоноскопии как при активном, так и при неактивном НЯК встречаются псев­дополипы.

•  У пациентов с тяжелой формой заболевания при рентгенографии в положении на спине можно обна­ружить отечные неровные контуры кишки, утолще­ние слизистой и токсическое расширение.
•  Бариевая ирригоскопия с одинарным контрастирова­нием— от мелкой зернистости слизистой на ранних стадиях заболеваниях до утолщения слизистой с по­верхностными язвами; отечные гаустры или, при дли­тельном течении заболевания, исчезновение складок в сочетании с укорочением и сужением ободочной кишки. При наличии глубоких язв—сквозное изъязв­ление слизистой выглядит как язва в виде запонки.
• Информативность компьютерной томографии (КТ) ограничена, при этом исследовании можно выявить утолщение стенок, отсутствие утолщений тонкой кишки, увеличение объема преректальной или пресакральной жировой клетчатки и аденопатию.
• У пациентов с иммунодефицитом различные инфекции, в том числе микобактериальнме, цитомегаловирусные и паразитарные, вызванные простейшими, могут напоминать клиническую картину НЯК.
• Ишемический колит может проявляться внезапными болями в левом нижнем квадранте, позывами на де фекацию и наличием ярко-красной крови в прямой кишке. Заболевание может быть хроническим и диффузным, и о нем необходимо помнить при обследо­вании престарелых пациентов с гиперкоагуляцией или перенесших операцию на брюшной аорте. При эндоскопии часто наблюдается резкая граница между неизмененной слизистой прямой кишки и зоной вос­паления в нисходящей ободочной кишке или селезе­ночном изгибе (рис.).

РИСУНОК. Колит Крона с глубокими продольными язвами и неизмененной тканью между ними. При исследовании не было выявлено патологических изменений тканей, лежащими между язвами, на основании чего была диагностирована бо­лезнь Крона. Язвенный колит вызывает диффузные изменения, тогда как при болезни Крона остаются интактные участки кишки, как у этого пациента.