Бактериальным вагиноз

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

31-летняя женщина обратилась к врачу по поводу непри­ятно пахнущих выделений и.» влагалища, которые про должаются три недели. При этом ни зуда, ни боли во влагалище не отмечается. Пациентка замужем, имеет одного полового партнера. Раз в месяц она спринцуется для профилактики запаха, но на этот раз безрезультат­но. При осмотре заметны выделения. Выделе­ния жидкие, кремового оттенка. Исследования влажного препарата показывают, что более 50% эпителия являют­ся ключевыми клетками (рис.). Пациеитке назначен метронидазол внутрь в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней с хорошими результатами.

РИСУНО. 31 -летняя женщина с неприятно пахнущими, од­нородными, жидкими, белыми выделениями из влагалища.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Бактериальный вагиноз — клинический синдром, который развивается в результате изменений в эко­системе влагалища. Это заболевание является самой распространенной причиной выделений из влагали­ща и неприятного запаха. Однако у более чем 50% женщин бактериальный вагиноз протекает бессимп­томно.Ежегодно по поводу бактериального вагииоза к врачу обращается 10 млн пациенток.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• Вырабатывающая перекись водорода лактобацилла является самым распространенным микроорганизмом в составе нормальной флоры влагалища. При бактериальном вагинозе нормальные лактобациллы влагалища замещаются высокими концентрациями анаэробных бактерий, таких, как Mobiluncus, Gardnerella_y Bacteroides, Mycoplasma species.
• Это состояние называется вагинозом, а не вагинитом, поскольку сами ткани фактически не инфицированы, а затронуты лишь поверхностно. Более чем у полови­ны женщин заболевание протекает бессимптомно.
• Бактериальный вагиноз ассоциируется с аномальным исходом беременности, включая преждевременный разрыв оболочек, досрочные роды и рождение недо­ношенного ребенка.
• Бактериальный вагиноз связан также с повышенным риском выкидыша в первом триместре беременности^. Наличие лактобацилл об­ратно пропорционально связано с преждевременны­ми родами.

РИСУНОК. Гомогенные, кремового цвета и консистенции, неприятно пахнущие выделения, которые прилипают к стенкам влагалища и скапливаются в своде влагалища у женщины с бак­териальным вагинозом.

Производящие перекись водорода лактобациллы являются самыми распространенными микроорга­низмами в составе нормальной флоры влагалища. Производимая лактобациллами перекись водорода помогает подавлять рост атипичной флоры.

При бактериальном вагинозе нормальные лактоба­циллы влагалища замещаются высокими концентра­циями анаэробных бактерий, таких как Mobiluncus, Gardnerella, Bacteroides, Mycoplasma.

Запах при бактериальном вагинозе вызывается арома­тическими аминами, которые производит аномальная бактериальная флора влагалища. К этим ароматиче­ским аминам относятся кадаверин и путресцин.

ДИАГНОСТИКА

Осмотр должен включать обследование наружных половых органов для выявления раздражения и выде­лений. Исследование с зеркалом проводится для опре­деления количества и характера выделений. Метод амплификации нуклеиновых кислот или аналогич­ный тест проводится на материале из уретры, шейки матки и мочи для определения Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia и/или С. trachomatis.

В диагностике вагинита помогает вагинальный pH-тест. Нормальный уровень вагинального pH обычно от 3,5 до 4,5. Уровень pH выше 4,5 наблюдает­ся у пациенток в менопаузе, а также при наличии три- хомонадной инфекции или бактериального вагиноза.

Нативный препарат получают с боковой стенки вла­галища посредством аппликатора с ватным наконеч­ником и помещают образец выделений в обычный физиологический раствор, но не в воду. Обращают внимание на ключевые клетки, количество лейкоци­тов, трихомонад и кандидозных гифов. Ключевые клетки — это клетки плоского эпителия, границы ко­торых скрыты прикрепившимися бактериями. Более эпителиальных клеток при бактериальном вагинозе являются ключевыми клетками.

Клинический диагноз устанавливается при обнаруже­нии 3 из 4 приведенных ниже признаков и симптомов:

• Гомогенные, жидкие, белые выделения, кото­рые равномерно прилипают к стенке влагалища (рис).
• Наличие ключевых клеток при исследовании под микроскопом.
• pH вагинальной жидкости более 4,5.
• Рыбный запах вагинальных выделений до или по­сле добавления 10% КОН (аминовый тест).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Трихомониаз также может иметь запах ароматиче­ских аминов и поэтому с первого взгляда его легко спутать с бактериальным вагинозом. При осмотре об­ратите внимание на клубничный цвет шейки матки, а также на подвижные трихомонады в нативном пре­парате.

Кандидозный вагинит проявляется творожистыми выделениями и вагинальным зудом .

У пациенток с вагинальными выделениями нель­зя пропустить гонорею и хламидиоз. Рекомендуется проверка на инфекции, передаваемые половым пу­тем, с учетом факторов риска конкретной пациентки, наличия гнойных выделений в клинике и лейкоцитов при микроскопии.

Рекомендованные препараты

• Метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней

ИЛИ

• Метронидазол гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) внутривлагалищно один раз в день в течение 5 дней

ИЛИ

• Клиндамицин крем 2%, один полный аппликатор (5 г) внутривлагалищно на ночь в течение 7 дней
• Альтернативные препараты, рекомендованные Центром по контролю и профилактике болезней
• Клиндамицин по 300 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней

ИЛИ

• Клиндамицин овулы по 100 мг внутривлагалищно один раз перед сном в течение 3 дней
• Препараты, рекомендованные Центром по контролю и профилактике болезней (CDC) для беременных женщин
• етронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней

ИЛИ

• Метронидазол по 250 мг внутрь 3 раза в день в течение 7 дней

ИЛИ

• Клиндамицин по 300 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней

ЛЕЧЕНИЕ

Метронидазол в дозе 2 г однократно наименее эффек­тивен при бактериальном вагинозе и больше не рекомен­дуется в качестве основной или альтернативной схемы лечения. Крем клиндамицин создан на масляной осно­ве и может ослабить действие латексных презервативов и диафрагм в течение пяти дней после их применения. Местные препараты клиндамицина не следует приме­нять во второй половине беременности. Несколько исследований и мета-анализов не обнаружили ассоциа­ции между применением метронидазола в период бере­менности и тератогенным или мутагенным действием на новорожденных.

• Целью терапии бактериального вагиноза у небере­менных является: 1) облегчение вагинальных симп­томов и признаков инфекции и 2) уменьшение риска инфекционных осложнений после аборта или удале­ния матки. К дополнительным потенциальным пре­имуществам терапии относятся уменьшение риска других инфекций (ВИЧ-инфекции и других инфек­ций, передаваемых половым путем).
• Беременность. Бактериальный вагиноз во время бе­ременности связан с аномальным исходом беремен­ности, включая преждевременный разрыв оболочек, досрочные роды и рождение недоношенного ребенка, внутриамниотическую инфекцию и послеродовый эндометрит. Результатом терапии бактериального вагиноза у беременных женщин является облегчение вагинальных симптомов и признаков инфекции.

• Дополнительными потенциальными полезными ре­зультатами терапии являются: 1) уменьшение риска инфекционных осложнений в связи с бактериальным вагинозом во время беременности и 2) уменьшение риска других инфекций (передаваемых половым пу­тем и ВИЧ-инфекции). Результаты нескольких ис­следований показывают, что лечение беременных женщин с бактериальным вагинозом при высоком риске досрочных родов (т. е. тех, кто ранее родил не­доношенного ребенка) может ослабить риск прежде­временных родов.¹ Поэтому врачи должны оценить наличие бессимптомного бактериального вагиноза у беременных женщин из группы высокого риска и провести лечение заболевания.
• Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется из результатов клинических испытаний, которые указывают, что ответ женщины на терапию и вероятность рецидива не зависят от лечения ее по­лового партнера.
• Тинидазол, который сейчас одобрен в США для лече­ния трихомониаза, может быть полезным вариантом лечения женщин с бактериальным вагинозом.
• Частое употребление в пищу живых культур, непа­стеризованного йогурта может теоретически увели­чить бактериальную колонизацию и уменьшить ко­личество эпизодов бактериального вагиноза. Однако лактобациллы из магазинов здоровой пищи являют­ся неподходящим штаммом и плохо сохраняются во влагалище.
• Рандомизированное исследование персистирующего бактериального вагиноза показало, что применение 0,75% геля метронидазола два раза в неделю в течение шести месяцев после завершения рекомендованной схемы лечения эффективно поддерживало состояние клинического излечения в течение шести месяцев.⁶

РЕКОМЕНДАЦИИ

Следует избегать употребления алкоголя во время лече­ния метронидазолом и в течение 24 часов после лечения. Пациенткам рекомендуют провести дополнительную терапию, если симптомы возвращаются, поскольку реци­дивы бактериального вагиноза бывают достаточно часто.

НАБЛЮДЕНИЕ

• В наблюдении небеременных женщин нет необходи­мости, если симптомы разрешаются.
• Лечение бессимптомного бактериального вагиноза у беременных женщин из группы риска преждевре­менных родов должно предупредить аномальный исход беременности. Поэтому через месяц после за­вершения лечения необходима контрольная оценка состояния, которая должна показать была ли терапия эффективной.
• Если симптомы все-таки рецидивируют, то для ле­чения рецидивирующего заболевания рекомендуется схема, отличная от первоначальной.