Атрофический вагинит

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

60-летняя пациентка с жалобами на сухость и раздраже­ние влагалища пришла на повторный прием к врачу за результатом мазка по Папаниколау. Вагинальные выде­ления и запах отсутствуют, пациентка не спринцевалась и отрицает заболевания, передаваемые половым путем. Она сообщила о кровоточивости после полового акта. На шейке матки обнаружены атрофические изменения и эндоцервикальный полип (рис.). Полип легко уда­лили кольцевыми щипцами, при гистологии дисплазия не обнаружена. У пациентки также отмечается поредение волос, истончение и эритема кожи вульвы на фоне атро­фического вульвита (рис.).

РИСУНОК. Кольпоскопия: атрофический вагинит (фотогра­фия сделана с 10-кратным увеличением). Обратите внимание на истонченный белый эпителий, участки рыхлого эпителия с крово­точивостью и цервикальный полип.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Средний возраст менопаузы в США—51 год.
• Примерно у 5% женщин менопауза наступает после 55 лет (поздняя менопауза). Еще у 5% женщин переход к менопаузе отмечается в возрасте между 40-45 года­ми (ранняя менопауза). Это значит, что большинство женщин в США проведут значительную часть своей жизни в период менопаузы. Женщины с менопау­зой вследствие хирургической операции и женщины с супрессией яичников без заместительной терапии эстрогенами (принимают только прогестиновые кон­трацептивы) подвержены атрофическим изменениям в нижних областях генитального тракта.
• После менопаузы уровни циркулирующих в крови эстрогенов резко падают и составляют примерно одну часть от уровней до менопаузы. Изменения происходят в эпителии влагалища и шейки матки включают пролиферацию соединительной ткани, потерю эластина и гиалинизацию коллагена.
• Прежде чем эти симптомы станут очевидными, необ­ходим обычно длительный период уменьшения уров­ней эстрогенов. Генитальные симптомы включают уменьшение вагинальной смазки, сухость, жжение, диспареунию, бели, зуд и желтые, неприятно пахну­щие выделения.
• Такие проявления со стороны мочеполового тракта, как частота мочеиспускания, гематурия, инфекция мочевого тракта, дизурия, стрессовое недержание мо­чи, являются обычно поздними симптомами. Со вре­менем отсутствие вагинальной смазки нередко приво­дит к половой дисфункции.
• Цервикальные полипы (рис. 77-1) представляют со­бой опухоли на ножке, которые обычно развивают­ся из слизистой эндоцервикального канала и часто встречаются у пациенток с атрофическим вагинитом. У многих будет наблюдаться сквамозная метаплазия и может также развиться сквамозная дисплазия. По­липы, как правило, бессимптомные, если они не кро­воточат.
• Менопауза—самая распространенная причина атро­фического вагинита. К атрофическому вагиниту в пе­риод до менопаузы приводят лучевая терапия, химио­терапия, иммунологические нарушения и удаление яичников, поскольку во всех этих случаях возможно значительное снижение выработки эстрогенов. Про- тивоэстрогенные препараты также могут приводить к атрофическому вагиниту. Более тяжелые симптомы заболевания наблюдаются у женщин с врожденным дефицитом эстрогенов, а также у курящих и не ро­жавших вагинальным путем.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Атрофический эпителий влагалища и шейки матки выглядит бледным, гладким, сухим и блестящим. В прогредиентных случаях наблюдается воспаление с эритематозными пятнами, петехиями и рыхлостью. Для наружных гениталий характерны снижение эластично­сти, тургора кожи, поредение волос в лобковой области, сухость половых губ, эритема (рис.) и спаивание малых половых губ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), превышающий 40 мЕд/мл, указывает на диагноз мено­паузы. Мазок по Папаниколау может подтвердить нали­чие урогенитальной атрофии. Цитологическое иссле­дование мазков верхней трети влагалища показывает увеличение доли парабазальных клеток и уменьшение процента поверхностных клеток. Повышение влагалищ­ного рН> 5, которое выявляют лакмусовой полоской, также может быть признаком вагинальной атрофии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Симптомы атрофического вагинита могут ослож­няться сопутствующей кандидозной, трихомонадной инфекцией и бактериальным вагинозом. Наличие этих инфекций определяют с помощью влажных пре­паратов, pH-теста и аминового теста.
• Заболевания, передаваемые половым путем, в том числе гонорея, трихомониаз и хламидиоз, могут со­четаться с атрофическим вагинитом или имитировать это заболевание. Данные инфекции можно иденти­фицировать культуральной диагностикой или мето­дом амплификации нуклеиновых кислот. У женщин в период менопаузы всегда следует предполагать не только наличие атрофического вагинита, но и заболе­вания, передаваемого половым путем, особенно если женщина обращается с жалобами со стороны мочепо­лового тракта.

ЛЕЧЕНИЕ

• Заместительная терапия эстрогенами облегчает симп­томы менопаузы, в том числе атрофический вагинит.Эстрогены назначают перорально, внутрикожно, внутривагинально. К рискам, связанным с применением эстрогенов, относятся рак молочной железы, стено­кардия, инсульт, венозная тромбоэмболия.
• В обзорном исследовании было установлено, что со­держащие эстроген кремы, пессарии, вагинальные таблетки и эстрадиоловое вагинальное кольцо также эффективны против симптомов вагинальной атро­фии.² В одном исследовании обнаружены значитель­ные побочные действия после применения крема с конъюгированными лошадиными эстрогенами по сравнению с таблетками. Побочные эффекты вклю­чали маточное кровотечение, боль в груди и промеж­ности. Еще одно исследование установило значитель­ную гиперстимуляцию эндометрия после применения крема с конъюгированными лошадиными эстрог ми по сравнению с вагинальным кольцом. Жени предпочитают эстрадиоловое вагинальное колы из-за легкости применения, комфортности продукта и удовлетворительных результатов.
• Количество эстрогена и время, необходимое для устранения симптомов, зависят от степени атрофии влагалища и определяются индивидуально. У жен­щин с интактной маткой рекомендуется прогестиновая терапия, чтобы избежать рака эндометрия. При применении эстрогена внутрь в обычных дозах симп­томы атрофии будут персистировать у 10-25% паци­енток.

РИСУНОК. Вульва женщины в период постменопаузы. На­блюдается поредение волос, истончение и эритема кожи вульвы на фоне атрофического вульвита.

• Местное применение эстрогена является отличной терапией симптомов атрофии влагалища, поскольку при назначении низких доз эстрогенов сводится к ми­нимуму их воздействие на другие органы. Степень абсорбции при местной терапии увеличивается в за­висимости от продолжительности лечения вследствие повышенной васкуляризации эпителия.
• Увлажняющие препараты и любриканты применя­ются для поддержания естественной секреции и ком­форта во время половых сношений. Сексуальная активность способствует эластичности и гибкости влагалища и адекватной реакции на половую стиму­ляцию.
• Негормональные местные увлажнители для влага­лища могут применяться на регулярной основе для вспомогательного лечения симптомов атрофического вагинита. Они особенно полезны во время половых сношений. В одном открытом исследовании было показано, что биоадгезивный вагинальный увлажни­тель (Replens) является безопасной и эффективной альтернативой эстрогеновому вагинальному крему. При этом в обоих случаях отмечалось статистически значимое увеличение влажности влагалища, объема вагинальной жидкости и эластичности влагалища.

НАБЛЮДЕНИЕ

Наблюдение необходимо для всех пациенток, прохо­дящих эстрогеновую терапию, в целях контроля над побочными реакциями эстрогенов. В остальных случаях наблюдение проводится по мере необходимости.