КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

27-летняя женщина обратилась к врачу по поводу зуда влагалища, запаха и выделений в течение одной недели. У пациентки один половой партнер, у которого отсут­ствуют какие-либо симптомы. При исследовании зер­калом выявляется клубничного цвета шейка матки, что характерно для трихомонадной инфекции (рис.). Причиной клубничного цвета является воспаление и точечные геморрагии на шейке матки. Отмечают­ся скудные белые выделения с рыбным запахом. При микроскопии нативного препарата видны трихомона-ды, плавающие в физиологическом растворе. Трихомонады крупнее лейкоцитов, у них видны жгутики и движения. Диагностирован трихомониаз и назначена однократная доза метронидазола 2 г. Пациентка прошла тестирование на другие заболевания, передаваемые поло­вым путем, а ее партнер получил лечение по той же схеме.

Характерно для трихомонадной инфекции

РИСУНОК. При обследовании зеркалом шейка матки клуб­ничного цвета, что характерно для трихомонадной инфекции. Клубничный цвет вызван воспалением и точечными геморрагиями на шейке. Наблюдаются скудные белые выделения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В США ежегодно регистрируется 7,4 млн новых случа­ев трихомониаза.

С 70-х годов прошлого века наблюдается снижение заболеваемости трихомониазом благодаря информи­рованности населения, эффективности терапии ме-тронидазолом, лечения половых партнеров, усовер­шенствования методов диагностики.

У беременных пациенток трихомонадная инфекция ассоциируется с рождением ребенка с малым весом, преждевременным разрывом околоплодных оболочек и досрочными родами.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией заражение трихо-мониазом может способствовать симптомам ВИЧ-инфекции. Трихомонадная инфекция может так­же расширить входные ворота для ВИЧ-инфекции у ВИЧ негативных лиц. Исследования в Африке по­казали, что инфекция Trichomonasvaginalis может уси­лить передачу ВИЧ инфекции в два раза.

Возбудителем трихомонадной инфекции является одноклеточный простейший микроорганизм Tricho­monasvaginalis.

У большинства мужчин (90%) инфекция Trichomonasvaginalis протекает без симптомов, но у многих жен­щин (50%) наблюдаются симптомы.Инфекция передается преимущественно половым пу­тем. Вне тела человека возбудитель может выживать до 48 часов при температуре 10°С, что делает возмож­ным передачу инфекции через бельевые принадлеж­ности, инфицированные горячие ванны.

ДИАГНОСТИКА

  • Трихомониаз — распространенное заболевание, со­провождающееся выделениями из влагалища. Необ­ходимо провести полный осмотр пациентки, который включает посев на культуру, микроскопию нативного препарата, оценку рН и осмотр.
  • Осмотр необходим для определения раздражений и выделений наружных половых органов. Исследова­ния с зеркалом проводят для определения количества и характера выделений, а также для выявления харак­терной картины клубничной шейки матки.
  • У женщин с трихомониазом типично отмечаются диффузные, неприятно пахнущие желто-зеленые вы­деления и раздражение вульвы. Характерен зуд вла­галища и вульвы.
  • Следует узнать о недавнем спринцевании пациентки, поскольку это влияет на результаты диагностических тестов. Пациентки, которых предупредили о нежела­тельности спринцевания, иногда начинают протирать влагалище мыльными салфетками в качестве альтер­нативы для «соблюдения чистоты». Это сильно раз­дражает влагалище и шейку, понижает чувствитель­ность и может вызвать выделения.

  Увеличенное изображение клубничного цвета шейки матки при трихомонадной инфекции

РИСУНОК.  Увеличенное изображение клубничного цвета шейки матки при трихомонадной инфекции с признакам воспаления и точечных геморрагии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • Нативный препарат получают с боковой стенки вла­галища посредством аппликатора с ватным наконеч­ником и помещают образец выделений в обычный физиологический раствор, но не в воду. Каплю этой взвеси помещают на предметное стекло, накрывают ым стеклом и внимательно рассматривают под м ккопом низкой мощности с сухими линза­ми объектива. Под микроскопом видны двигающиеся трихомонады, которые легко заметить по подвижно­сти жгутиков (рис.2).
  • Уровень рН выше 4,5 наблюдается у пациенток в ме­нопаузе, а также при наличии трихомонадной инфек­ции или бактериального вагиноза.
  • Нативный препарат имеет чувствительность только на 60-70% и требует немедленной оценки для полу­чения оптимального результата. К другим тестам, ко­торые одобрены Управлением по санитарному надзо­ру за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) для трихомониаза у женщин, относятся экс­пресс-тест на трихомонады OSOM и Affirm™ VP III. Оба теста проводятся на материале влагалищного се­крета и имеют чувствительность выше 83% и специ­фичность более 97%. Результаты быстрого трихомонадного теста OSOM получают через 10 минут, а теста Affirm VP III—через 45 минут.
  • Самым чувствительным и специфичным методом диагностики является посев на культуру. У женщин с подозрением на трихомониаз, не подтвержденным микроскопией, проводится культуральный анализ ва­гинальных выделений на Т. vaginalis.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Бактериальный вагиноз и трихомониаз имеют харак­терный запах ароматических аминов и поэтому их легко перепутать друг с другом. Дифференцируют заболевания по наличию ключевых клеток и подвиж­ных трихомонад в нативном препарате (см. главу 78).

Кандидозный вагинит проявляется творожистыми выделениями и вагинальным зудом. У пациенток с вагинальными выделениями нель­зя пропустить гонорею и хламидиоз. Рекомендуется проверить пациенток на инфекции, передаваемые половым путем, с учетом индивидуальных факторов риска, наличия гнойных выделений в клинике и лей­коцитов при микроскопии (см. главу 81).

ЛЕЧЕНИЕ

  • Метронидазолпо 2 г внутрь однократно
  • Тинидазолпо 2 г внутрь однократно

Оптимальным  режимом лечения (включая бере­менных пациенток) является прием метронидазола внутрь однократно в дозе 2 г или в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Для  лечения  трихомониаза  (включая  устойчивые к метронидазолу формы) рекомендуется тинидазол, нитроимидазол второго поколения, в качестве одно­кратной дозы в 2 г. Эта терапия эффективна как при нерезистентном, так и при резистентном Trichomonasvaginalis. Противопоказания (в том числе злоупо­требление алкогольными напитками) к применению тинидазола такие же, как и для метронидазола. Всем пациентам с трихомониазом проводят тест ам­плификации нуклеиновых кислот для исключения гонорейной и хламидийной инфекции.

Беременным женщинам можно назначить 2 г метро­нидазола однократно. Метронидазол при беременно­сти относится к препаратам группы В. Вагинальный трихомониаз ассоциируется с аномальным исходом беременности, в частности преждевременным раз­рывом околоплодных оболочек, досрочными родами и малым весом ребенка при рождении. К сожалению, имеющиеся данные не указывают на то, что метро­нидазол снижает частоту таких аномалий, наоборот, лечение даже может способствовать преждевремен­ным родам и малому весу ребенка при рождении.Лечение трихомониаза должно облегчить симпто­мы вагинальных выделений у беременной женщины и  предупредить респираторную  или генитальную инфекции у новорожденного, а также дальнейшую передачу инфекции половым партнерам. Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует врачам разъяснять потенциальный риск и пользу ле­чения во время беременности.Некоторые штаммы Т. vaginalis имеют пониженную восприимчивость  к  метронидазолу.  Устойчивость к метронидазолу определяется в 2-5% случаев ва­гинального трихомониаза. Эти инфекции должны реагировать на тинидазол или высокие дозы метро­нидазола. Устойчивость высокого уровня встречается редко.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо лечить и половых партнеров больных трихомониазом. Половые партнеры больных трихомониазом получают такую же дозу метронидазола. Пациентам разъясняют, что необходимо воздерживаться от сексу­альных контактов с половыми партнерами до полного излечения.

НАБЛЮДЕНИЕ

При отсутствии симптомов после лечения в наблюдении нет необходимости.