КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
27-летняя женщина обратилась к врачу по поводу зуда влагалища, запаха и выделений в течение одной недели. У пациентки один половой партнер, у которого отсутствуют какие-либо симптомы. При исследовании зеркалом выявляется клубничного цвета шейка матки, что характерно для трихомонадной инфекции (рис.). Причиной клубничного цвета является воспаление и точечные геморрагии на шейке матки. Отмечаются скудные белые выделения с рыбным запахом. При микроскопии нативного препарата видны трихомона-ды, плавающие в физиологическом растворе. Трихомонады крупнее лейкоцитов, у них видны жгутики и движения. Диагностирован трихомониаз и назначена однократная доза метронидазола 2 г. Пациентка прошла тестирование на другие заболевания, передаваемые половым путем, а ее партнер получил лечение по той же схеме.
РИСУНОК. При обследовании зеркалом шейка матки клубничного цвета, что характерно для трихомонадной инфекции. Клубничный цвет вызван воспалением и точечными геморрагиями на шейке. Наблюдаются скудные белые выделения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В США ежегодно регистрируется 7,4 млн новых случаев трихомониаза.
С 70-х годов прошлого века наблюдается снижение заболеваемости трихомониазом благодаря информированности населения, эффективности терапии ме-тронидазолом, лечения половых партнеров, усовершенствования методов диагностики.
У беременных пациенток трихомонадная инфекция ассоциируется с рождением ребенка с малым весом, преждевременным разрывом околоплодных оболочек и досрочными родами.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией заражение трихо-мониазом может способствовать симптомам ВИЧ-инфекции. Трихомонадная инфекция может также расширить входные ворота для ВИЧ-инфекции у ВИЧ негативных лиц. Исследования в Африке показали, что инфекция Trichomonasvaginalis может усилить передачу ВИЧ инфекции в два раза.
Возбудителем трихомонадной инфекции является одноклеточный простейший микроорганизм Trichomonasvaginalis.
У большинства мужчин (90%) инфекция Trichomonasvaginalis протекает без симптомов, но у многих женщин (50%) наблюдаются симптомы.Инфекция передается преимущественно половым путем. Вне тела человека возбудитель может выживать до 48 часов при температуре 10°С, что делает возможным передачу инфекции через бельевые принадлежности, инфицированные горячие ванны.
ДИАГНОСТИКА
- Трихомониаз — распространенное заболевание, сопровождающееся выделениями из влагалища. Необходимо провести полный осмотр пациентки, который включает посев на культуру, микроскопию нативного препарата, оценку рН и осмотр.
- Осмотр необходим для определения раздражений и выделений наружных половых органов. Исследования с зеркалом проводят для определения количества и характера выделений, а также для выявления характерной картины клубничной шейки матки.
- У женщин с трихомониазом типично отмечаются диффузные, неприятно пахнущие желто-зеленые выделения и раздражение вульвы. Характерен зуд влагалища и вульвы.
- Следует узнать о недавнем спринцевании пациентки, поскольку это влияет на результаты диагностических тестов. Пациентки, которых предупредили о нежелательности спринцевания, иногда начинают протирать влагалище мыльными салфетками в качестве альтернативы для «соблюдения чистоты». Это сильно раздражает влагалище и шейку, понижает чувствительность и может вызвать выделения.
РИСУНОК. Увеличенное изображение клубничного цвета шейки матки при трихомонадной инфекции с признакам воспаления и точечных геморрагии.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Нативный препарат получают с боковой стенки влагалища посредством аппликатора с ватным наконечником и помещают образец выделений в обычный физиологический раствор, но не в воду. Каплю этой взвеси помещают на предметное стекло, накрывают ым стеклом и внимательно рассматривают под м ккопом низкой мощности с сухими линзами объектива. Под микроскопом видны двигающиеся трихомонады, которые легко заметить по подвижности жгутиков (рис.2).
- Уровень рН выше 4,5 наблюдается у пациенток в менопаузе, а также при наличии трихомонадной инфекции или бактериального вагиноза.
- Нативный препарат имеет чувствительность только на 60-70% и требует немедленной оценки для получения оптимального результата. К другим тестам, которые одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) для трихомониаза у женщин, относятся экспресс-тест на трихомонады OSOM и Affirm™ VP III. Оба теста проводятся на материале влагалищного секрета и имеют чувствительность выше 83% и специфичность более 97%. Результаты быстрого трихомонадного теста OSOM получают через 10 минут, а теста Affirm VP III—через 45 минут.
- Самым чувствительным и специфичным методом диагностики является посев на культуру. У женщин с подозрением на трихомониаз, не подтвержденным микроскопией, проводится культуральный анализ вагинальных выделений на Т. vaginalis.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Бактериальный вагиноз и трихомониаз имеют характерный запах ароматических аминов и поэтому их легко перепутать друг с другом. Дифференцируют заболевания по наличию ключевых клеток и подвижных трихомонад в нативном препарате (см. главу 78).
Кандидозный вагинит проявляется творожистыми выделениями и вагинальным зудом. У пациенток с вагинальными выделениями нельзя пропустить гонорею и хламидиоз. Рекомендуется проверить пациенток на инфекции, передаваемые половым путем, с учетом индивидуальных факторов риска, наличия гнойных выделений в клинике и лейкоцитов при микроскопии (см. главу 81).
ЛЕЧЕНИЕ
- Метронидазолпо 2 г внутрь однократно
- Тинидазолпо 2 г внутрь однократно
Оптимальным режимом лечения (включая беременных пациенток) является прием метронидазола внутрь однократно в дозе 2 г или в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
Для лечения трихомониаза (включая устойчивые к метронидазолу формы) рекомендуется тинидазол, нитроимидазол второго поколения, в качестве однократной дозы в 2 г. Эта терапия эффективна как при нерезистентном, так и при резистентном Trichomonasvaginalis. Противопоказания (в том числе злоупотребление алкогольными напитками) к применению тинидазола такие же, как и для метронидазола. Всем пациентам с трихомониазом проводят тест амплификации нуклеиновых кислот для исключения гонорейной и хламидийной инфекции.
Беременным женщинам можно назначить 2 г метронидазола однократно. Метронидазол при беременности относится к препаратам группы В. Вагинальный трихомониаз ассоциируется с аномальным исходом беременности, в частности преждевременным разрывом околоплодных оболочек, досрочными родами и малым весом ребенка при рождении. К сожалению, имеющиеся данные не указывают на то, что метронидазол снижает частоту таких аномалий, наоборот, лечение даже может способствовать преждевременным родам и малому весу ребенка при рождении.Лечение трихомониаза должно облегчить симптомы вагинальных выделений у беременной женщины и предупредить респираторную или генитальную инфекции у новорожденного, а также дальнейшую передачу инфекции половым партнерам. Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует врачам разъяснять потенциальный риск и пользу лечения во время беременности.Некоторые штаммы Т. vaginalis имеют пониженную восприимчивость к метронидазолу. Устойчивость к метронидазолу определяется в 2-5% случаев вагинального трихомониаза. Эти инфекции должны реагировать на тинидазол или высокие дозы метронидазола. Устойчивость высокого уровня встречается редко.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Необходимо лечить и половых партнеров больных трихомониазом. Половые партнеры больных трихомониазом получают такую же дозу метронидазола. Пациентам разъясняют, что необходимо воздерживаться от сексуальных контактов с половыми партнерами до полного излечения.
НАБЛЮДЕНИЕ
При отсутствии симптомов после лечения в наблюдении нет необходимости.